КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
X. Недиагностированные болезни, сопровождающиеся лихорадкой 4 страницаПри депрессивных расстройствах чаще всего бредовые идеи имеют параноидный или депрессивный характер. Бредовые состояния, отмечаемые у людей пожилого возраста, убежденных, что они больны паразитарными болезнями, или у молодых людей, считающих, что их носы (мужчины) или молочные железы (жен-шины) слишком велики, называют моносимптомным ипохондрическим психозом. Помочь молодым людям обычно бывает крайне тяжело, а у пожилых больных с навязчивыми идеями о паразитарном заболевании отмечают хороший эффект от применения пимозида — антагониста дофамина. Диффузное поражение головного мозга органической (как при болезни Альцгеймера) или токсической (метаболической) этиологии может сопровождаться психогическими проявлениями, которые иногда бывают первыми симптомами, заставляющими обратиться к врачу. Галлюцинации часто возникают в случае органических поражений. В первую очередь органическое поражение следует исключить при наличии зрительных галлюцинаций. Алкогольный галлюциноз в отличие от белой горячки обычно сопровождается слуховыми галлюцинациями параноидного содержания (обвиняющие голоса). Сознание, как правило, ясное, тремор отсутствует, возникает во время употребления спиртных напитков, а не в период абстиненции (см. гл. 365), обычно развивается у людей, хронически злоупотребляющих алкоголем. Синдром отмены наркотических веществ, особенно алкоголя, может сопровождаться организованными зрительными галлюцинациями. Они могут также возникать на фоке приема дигоксина и пентазоцина, при вирусном энцефалите, болезни Крейтцфельда—Якоба, сенсорной депривации. Макропсия, микропсия (иллюзорное увеличение или уменьшение предметов), организованные зрительные галлюцинации, обонятельные галлюцинации deja vu и jainais vu являются характерными симптомами фокальной эпилепсии, возникающей при поражении височной доли мозга или подкорковых лимбических образований. Спутанность сознания и делирий. Спутанностью сознания называют общее функциональное расстройство, характеризующееся нарушением ориентации, внимания, бодрствования, мышления и памяти (см. гл. 23). Симптоматика может быть скрытой, как, например, у больного, у которого родственники отмечали депрессивное состояние, а при обследовании выявили болезнь Альцгеймера, или же явной, как при белой горячке. Внезапное нарушение сознания наиболее характерно для отравления. Потенциальной причиной глобального нарушения психической деятельности может быть токсическое действие лекарственных препаратов или резкая их отмена. Резкое прекращение приема алкоголя, барбитуратов, мепробамата, бензодиазепинов, других седативных снотворных средств, препаратов опия обычно приводит к повышенному возбуждению адренергических систем, выражающемуся в треморе, тахикардии, мидриазе, повышении потоотделения, бессоннице и в тревожном возбуждении, которое может усиливаться вплоть до развития делирия. К быстрому появлению сходных симптомов может привести отмена противосудорожных препаратов из группы барбитуратов у детей. У взрослых людей резкая отмена трициклических антидепрессантов может вызвать бессонницу, кошмары, желудочно-кишечные расстройства и двигательные нарушения с брадикинезией и ригидностью. Считают, что подобная симптоматика вызывается «холинергическим ускорением», которое возникает при прекращении поступления этих сильнодействующих антихолинергических веществ в организм. По той же причине к аналогичным проявлениям может привести резкая отмена антихолинергического нейролептика тиоридазина. У больных с маниакально-депрессивным психозом после резкой отмены депрессантов может возникнуть реактивное-маниакальное состояние. В наиболее тяжелых формах его бывает трудно отличить от делирия. Реактивное маниакальное состояние также отмечали при резкой отмене фенелцина (Phenelzine), ингибитора моноаминоксидазы, лишенного антихолинергической активности. Чаще всего спутанность сознания бывает обусловлена непосредственным воздействием лекарственных препаратов на организм больного. К ним относятся антихолинергические средства (атропин, скополамин, трициклические антидепрессанты) и средства для лечения паркинсонизма, барбитураты, бензодиазепины длительного действия и бромиды, а также часто применяющиеся для лечения маниакальных и депрессивных состояний препараты лития в избыточных дозах. Спутанность сознания может быть обусловлена действием практически любого лекарственного препарата, чаще это бывает при использовании средств для наркоза, антиаритмических препаратов, антибиотиков, дигоксина и других препаратов наперстянки, циметидина, (3-адреноблокаторов, метилдофа, метризамида (Metrizamide), ингибиторов простагландинсинтетазы, теофиллина, леводопы, бромокриптина, клофелина. Спутанность сознания могут вызывать противоопухолевые препараты, такие как прокарбазин, метотрексат, цитарабин, иногда винкристин и винбластин, и в редких случаях циклоспорин (Cyclosporine), используемый с целью предотвращения реакции отторжения при пересадке органов. Когда в палату интенсивной терапии поступает больной в делириозном состоянии, следует помнить о том, что оно может быть следствием возможного злоупотребления некоторыми лекарственными препаратами, такими как фенициклидин и другие галлюциногены, кокаин, фенамин, а также несовместимости некоторых лекарственных веществ с алкоголем. Делирий и спутанность сознания часто бывают проявлениями неврологических заболеваний (см. гл. 23). Внезапное развитие спутанности сознания может наблюдаться при травме, церебральной гипоксии, опухоли головного мозга, эпилептическом статусе сложных фокальных припадков, вирусном энцефалите и менингите, болезни Крейтцфельда—Якоба. Внезапная спутанность сознания может возникать у больных с деменциями, госпитализированных по поводу органических заболеваний. Аналогичные расстройства психической деятельности могут быть следствием системных нарушений; ухудшение познавательной способности может развиться при гиперкапнии, гипоксемии, почечной недостаточности, печеночной недостаточности и нарушении баланса электролитов (см. гл. 349). Спутанность сознания могут вызвать недостаточность тиамина, витамина Bis, фолиевой и никотиновой кислот, эндокринные расстройства, гипер- и гипотиреоз, гипер- и гипопаратиреоз, болезни Кушинга и Алдисона, пангипопитуитаризм, нарушения обмена глюкозы, системная красная волчанка, гипертоническая энцефалоцатия. К неожиданному появлению энцефалопатии могут привести хирургические манипуляции, не затрагивающие непосредственно ЦНС. Наиболее часто встречается делирий, который возникает на 3-й или 4-й день после операции на сердце и может длиться в течение нескольких суток. Причину этого можно установить далеко не всегда. У больных с патологическим ожирением, которым провели операцию еюноилеостомии, описаны случаи спутанности сознания после приема пищи, содержащей большое количество углеводов, что связывают с повышенной концентрацией D-лактата в крови. Эйфория (раздражимость). Чрезмерная активность больных— экспансивность, бурная радость, словоохотливость, высокое самомнение, повышенная отвлекаемость и беспредельная энергия при сниженной потребности в сне — может быть проявлением определенного склада личности, а может свидетельствовать о маниакальном или гипоманиакальном состоянии, или быть проявлением органического поражения. Наиболее частыми причинами поражения являются применение лекарственных препаратов и патологические изменения в головном мозге. Чаще других симптомы, напоминающие маниакальный психоз, возникают на фоне применения кортикостероидов, АКТГ, стимулирующих средств типа фенамина, кокаина, симпатомиметиков, передозировке препаратов щитовидной железы, антидепрессантов и средств, применяемых для лечения паркинсонизма. В некоторых случаях маниакальный психоз могут вызывать опухоли головного мозга, опухоли, вырабатывающие АКТГ, вирусный энцефалит, височная эпилепсия, нейросифилис, рассеянный склероз, болезнь Гентингтона, уремия, гипертиреоз, недостаточность витамина B12, карциноидный синдром, синдром диализной деменции. Когда маниакальный синдром выявляют у больного в возрасте старше 50 лет, в анамнезе которого нет указаний на депрессивные и маниакальные состояния в прошлом, данный синдром почти всегда является вторичным, возникающим вследствие одного из вышеперечисленных условий, а не первичным психическим заболеванием. Психиатрическая дифференциальная диагностика. Терапевт не должен ставить диагноз психического заболевания. Однако некоторые психические заболевания, например большая депрессия, настолько распространены, что терапевты встречаются с ними чаще, чем психиатры. Предполагают, что до 60% больных с депрессиями наблюдаются терапевтами, 20% — психиатрами и специалистами по психогигиене, а 20% больных вообще не получают квалифицированной помощи по поводу своего заболевания. Терапевт, вовремя обративший внимание на симптомы депрессивного состояния, сможет своевременно диагностировать болезнь и назначить адекватное лечение. Что это означает в практическом смысле? Примерами послужат два психических расстройства: большая депрессия и панический страх. Для краткости мы можем сказать, что для постановки диагноза депрессии врачу необходимо установить, что у больного имеется хотя бы 4 из 8 признаков болезни, а для диагностирования состояния панического страха—4 из 12 (отличающихся от предыдущих) признаков. Поскольку оба заболевания часто встречаются среди населения, то их симптомокомплексы должны быть известны всем врачам и доступны для дифференциальной диагностики. В этом случае дифференциальная диагностика должна происходить следующим образом. Если больной жалуется на выраженную тревогу, беспокойство и рассеянность, следует собрать анамнез, провести обследование с использованием лабораторных методов исследования для исключения органического заболевания. Установив наличие у больного психомоторного возбуждения и несобранности (2 из 8 симптомов большой депрессии), врач должен выяснить наличие остальных—расстройства сна или аппетита, притупление интересов, снижение активности, чувство вины, повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве. Если у больного выявляют 4 и более симптомов то наиболее вероятным заболеванием является большая депрессия. Тем не менеe необходимо исключить другие болезни, способные привести к подобному симптомокомплексу. Убедившись, что у больного отсутствует скрытое органическое поражение, врач может приступать к лечению депрессивного состояния. Что делать, если обследование завершено, а точный диагноз органического или психического заболевания не установлен? Термин «невротический» или «психоневротический», охватывающий некоторые проблемы, которые могут возникать у больного, не относится в настоящее время к психиатрическому диагнозу. Некоторые другие термины, такие как неврастения, психастения, нейроциркуляторная дистония и кардионевроз, также были удалены из перечня психиатрических диагнозов, поскольку их заменили более точные диагностические категории. Так как основной задачей медицины является диагностика и лечение, выявление патологических изменений мышления, чувств и поведения будет иметь важное значение до тех пор, пока не установят правильный диагноз. После этого врач может назначить лечение и облегчить патологическое состояние, побудившее больного обратиться за медицинской помощью.
Список литературы
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders (DSM III). 3d ed.— Washington, 1980. Cummings J. L. Organic delusions: Phenomenology, anatomical correlations, and review. — Brit. J. Psychiat., 1985, 146, 184. Greden J. F. Laboratory tests in psychiatry. — In: Comprehensive Textbook of Psychiatry IV/Eds. H. I. Kaplan, В J. Sadock. Baltimore: Williams and Wiikins, i985, vol. 11. 2028-2033. Kaplan H. I., Sadock B. J. Typical signs and symptoms of psychiatric illness. — •In: Comprehensive Textbook of Psychiatry IV/Eds. H. I. Kaplan, B. J. Sadock. Baltimore: Williams agd Wiikins, 1985, vol. 1, 499—501. Ludwing A. M. Principles of Clinical Psychiatry.—New York, Free Press, 1980. Robins L. N. et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. — Arch- gen. Psychiarty, 1984, 41, 949.
ГЛАВА 12. СЛАБОСТЬ, ОБМОРОК И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРИПАДКИ
Реймонд Д. Адаме, Джозеф Б. Мартин (Raymond D. Adams, Joseph B. Martin)
Эпизодические приступы слабости, ощущения легкости в голове или головокружения, снижение настороженности часто бывают трудно различимы, и один вид нарушений может незаметно переходить в другой. Нередко различие между ощущением слабости и явным обмороком бывает лишь количественным. Некоторые разновидности эпизодической слабости, такие как миастения, катаплексия и семейный периодический паралич, вызывающие выраженное снижение мышечной активности, но не приводящие к угнетению сознания, рассматриваются отдельно (см. гл. 358, 359). Эпилептические припадки, частая причина нарушения сознания, обычно легко отличить от обморока, однако в некоторых случаях выявить их бывает довольно трудно. Характерные различия между припадками и обмороком обсуждаются в конце этой главы и в гл. 342
Дата добавления: 2014-11-20; Просмотров: 483; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |