КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
I этап – обследование пациента
(сбор данных)
Мнение пациента о своем состоянии _________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ожидаемый результат _____________________________________________ _________________________________________________________________ Источник (и) информации о пациенте (подчеркнуть): · пациент · родственники · медицинский персонал · медицинская документация Жалобы пациента в настоящий момент: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ История заболевания: 1. когда началось:__________________________________________________ _________________________________________________________________
2. как началось:___________________________________________________ _________________________________________________________________
3. как протекало:__________________________________________________ _________________________________________________________________
4. проводимые исследования:_______________________________________ _________________________________________________________________ 5. лечение и его эффективность:____________________________________ _________________________________________________________________ История жизни:
1. условия, в которых рос и развивался (бытовые) ________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. условия труда, профессиональная вредность, окружающая среда ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3. перенесенные заболевания, операции, травмы _______________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 4. аллергологический анамнез: · непереносимость пищи____________________________________________ · непереносимость лекарств_________________________________________
· непереносимость бытовой химии____________________________________ 5. особенности питания (число приемов пищи, привычки пищевого поведения) _______ __________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. курит (подчеркнуть): нет, да /сколько лет ___, сколько раз в день ____/
7. отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно. 8. наследственность /наличие у кровных родственников заболеваний/ (подчеркнуть): сахарный диабет, высокое артериальное давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, онкологические заболевания, др. __________________________________________________
9. духовный статус (о браз жизни, культура, вероисповедание ) ___________________ _________________________________________________________________
10. социальный статус (роль в семье, финансовое положение и др.) _______________ _________________________________________________________________ 11. дополнительные сведения (заполняются по необходимости, если это имеет отношение к проблемам пациента) ________________________________________ _________________________________________________________________
Объективное обследование: 1. общее состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. 2. рост (см) __________, вес (кг) __________ температура (◦С) ______________ 3. состояние кожи и слизистых: - цвет (подчеркнуть): гиперемия, бледность, цианоз, желтушность - влажность (подчеркнуть): нет, да. - сухость (подчеркнуть): нет, да. - отеки (подчеркнуть): нет, да (указать локализацию) _______________________ _____________________________________________________________ - дефекты /пролежни/расчесы (подчеркнуть): нет, да ___________________ - подкожно-жировая клетчатка ____________________________________ 4. костно-мышечная система: - деформация скелета (подчеркнуть): нет, да _________________________ - деформация суставов (подчеркнуть): нет, да ________________________ 5. дыхательная система: - изменение голоса (подчеркнуть): нет, да. - ЧДД (частота дыхательных движений) ______ в минуту. - тип дыхания (подчеркнуть): грудной, брюшной, смешанный.
- дыхание (подчеркнуть): глубокое, поверхностное / ритмичное, не ритмичное / свободное, затруднённое - одышка (подчеркнуть): нет, да /инспираторная, экспираторная, смешанная/ - кашель (подчеркнуть): нет, да. - мокрота (подчеркнуть): нет, да. - характер мокроты (подчеркнуть): слизистая, гнойная, пенистая, геморрагическая - запах мокроты /специфический/ (подчеркнуть): нет, да. - использует карманный ингалятор (подчеркнуть): нет, да _______________ - требуется ли кислород (подчеркнуть): нет, да 6. сердечно-сосудистая система: - пульс · симметричность __________________________________________ · ритмичность _____________________________________________ · частота _________________________________________________ · напряжение _____________________________________________ · наполнение _____________________________________________ - частота сердечных сокращений __________________________________ - дефицит пульса (подчеркнуть): нет, да. - АД на руках: левая _____/_____ мм рт.ст., правая _____/_____ мм рт.ст. 7. желудочно-кишечный тракт: - аппетит (подчеркнуть):не изменен, изменен _________________________ - глотание: нормальное, затруднено. - съемные зубные протезы (подчеркнуть): нет, да. - язык обложен (подчеркнуть): нет, да _______________________________ - запах изо рта /специфический/ (подчеркнуть): нет, да. - рвота (подчеркнуть): нет, да ______________________________________ - стул (подчеркнуть): оформлен, запор, диарея, недержание. - в стуле примеси (подчеркнуть): слизь, кровь, гной - живот (подчеркнуть): обычной формы, ассиметричен - асцит (подчеркнуть): нет, да. - метеоризм (подчеркнуть): нет, да. - наличие стомы (подчеркнуть): нет, да _______________________________ 8. мочевыделительная система: - мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненное, болезненное, учащенное, недержание. - цвет мочи (подчеркнуть): обычный, изменен (гематурия). - прозрачность (подчеркнуть): да, нет. - постоянный мочевой катетер (подчеркнуть): нет, да. 9. нервная система: - сон (подчеркнуть): нормальный, бессонница, беспокойный, длительность _____ ч. - требуются снотворные (подчеркнуть): нет, да. - тремор (подчеркнуть): нет, да. - нарушение походки (подчеркнуть): нет, да. - парезы, параличи (подчеркнуть): нет, да ____________________________ 10. оценка удовлетворения потребности в двигательной активности: - положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.
- может передвигаться самостоятельно (подчеркнуть): да, нет. - применяет приспособления при ходьбе (подчеркнуть): нет, да __________ - зависим, нуждается в посторонней помощи при передвижении (подчеркнуть): да, нет. 11. оценка удовлетворения потребности в одевании, раздевании, выборе одежды, в соблюдении личной гигиены: - зависим, нуждается в посторонней помощи (подчеркнуть): да, нет. - заботится о своей внешности (подчеркнуть): да, нет. - общее гигиеническое состояние (подчеркнуть): удовлетворительное, не удовлетворительное. - одевается и раздевается (подчеркнуть): самостоятельно, нуждается в посторонней помощи. - одежда чистая, опрятная (подчеркнуть): да, нет. 12. оценка удовлетворения потребности в безопасности: - сознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует. - поведение (подчеркнуть): спокойное, возбуждение, беспокойство, агрессивность, вялость, сонливость, заторможенность. - ориентируется в месте, времени (подчеркнуть): да, нет. - трудности в понимании ситуации (подчеркнуть): да, нет. - риск получения травмы/падение/ (подчеркнуть): да, нет. 13. оценка удовлетворения потребности в труде и отдыхе - трудоспособность сохранена (подчеркнуть): да, нет. - потребность в работе имеется (подчеркнуть): да, нет. - удовлетворение от работыимеется (подчеркнуть):да, нет. - возможность отдыхатьимеется (подчеркнуть):да, нет. - предпочтительный вид отдыха: __________________________________ - увлечения: ___________________________________________________ 14. оценка удовлетворения потребности в общении: - возможность пациента общаться (подчеркнуть): да, нет. - речь (подчеркнуть): нормальная, невнятная, отсутствует. - слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует. - зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует. - желание участвовать в беседе (подчеркнуть):да, нет. - настроение (подчеркнуть):обычное, плаксивое, нервозное - память (подчеркнуть):в норме, нарушена - критика /понимает, что болен/ (подчеркнуть):да, нет. - пользуется (подчеркнуть): очками, слуховым аппаратом
Дата добавления: 2014-12-24; Просмотров: 892; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |