КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Нарушения ритма и проводимости. Клинические и электрокардиографические аспектыЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить расшифровке и оценке данных ЭКГ при различных нарушениях ритма и проводимости сердца. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: 1. функции сердца и строение проводящей системы сердца; 2. классификацию нарушений сердечного ритма и проводимости; 3. изменения ЭКГ при нарушениях функции автоматизма (синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия); 4. изменения ЭКГ при нарушениях функции возбудимости (желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия); 5. изменения ЭКГ при мерцательной аритмии; 6. изменения ЭКГ при нарушениях функции проводимости (А-В блокады, полные блокады ножек пучка Гиса). СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: 1. определить источник возбуждения миокарда; 2. определить вид нарушения ритма; 3. оценить функцию проводимости; 4. определить вид нарушения проводимости. СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ: 1. расшифровки ЭКГ при нарушениях функции автоматизма и оформления заключения; 2. расшифровки ЭКГ при экстрасистолии и оформления заключения; 3. расшифровки ЭКГ при мерцательной аритмии и оформление заключения; 4. расшифровки ЭКГ при нарушениях функции проводимости и оформления заключения. 1. Общие сведения 1.1. Понятие аритмии Аритмия – это любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового (ВОЗ, 1978). Нарушения ритма сердца (аритмии) – это: 1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60—90 в минуту); 2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения; 3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм; 4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца. Все аритмии — это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. В большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций. Аритмии делятся на 3 большие группы: 1) обусловленные нарушением образования электрического импульса; 2) связанные с нарушением проводимости; 3) комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.
1.2. Классификация аритмий сердца (М.С. Кушаковский, Н.Б. Журавлева, 1981)
I. Нарушение образования импульса: А. Нарушение автоматизма СА-узла (номотопные аритмии): 1. Синусовая тахикардия. 2. Синусовая брадикардия. 3. Синусовая аритмия. 4. Синдром слабости синусового узла. Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1. Медленные (замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы (предсердные, из В—соединения, желудочковые). 2. Ускоренные эктопические ритмы, или непароксизмальные тахикардии: (предсердные, из АВ—соединения, желудочковые). 3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма. В. Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма: 1. Экстрасистолия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая). 2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, из АВ-соединения, желудочковая). 3. Трепетание предсердий. 4. Мерцание (фибрилляция) предсердий. 5. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. II. Нарушения проводимости: 1. Синоатриальная блокада. 2. Внутрипредсердная блокада. 3. Атриовентрикулярная блокада (I степени, II степени, III степени). 4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные); б) двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные); в) трех ветвей (трехпучковые, или трифасцикулярные). 5. Асистолия желудочков. 6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW); б) синдром укороченного интервала Р- Q (CLC). III. Комбинированные нарушения ритма: 1. Парасистолия. 2. Эктопические ритмы с блокадой выхода. 3. Атриовентрикулярные диссоциации.
2. НОМОТОПНЫЕ АРИТМИИ 2.1. Синусовая тахикардия
Синусовой тахикардией называется увеличение ЧСС от 90 до 150 -180 в минуту при сохранении правильного синусового ритма, обусловлена повышением автоматизма синусового узла, возникает: – у здоровых людей при физическом или эмоциональном напряжении; – при ишемии или дистрофических изменениях в СА-узле; – при различных инфекциях; – при токсическом воздействии на СА-узел; – при повышении температуры; – у больных с сердечной недостаточностью. Основные ЭКГ- признаки: 1) увеличение числа сердечных сокращений до 90-160 (180) в минуту (укорочение интервалов R- R); 2) сохранение правильного синусового ритма. 2.2. Синусовая брадикардия
Синусовой брадикардией называется уменьшение ЧСС до 59-40 в минуту при сохранении правильного синусового ритма, обусловлена уменьшением автоматизма синусового узла, возникает: – у спортсменов (повышение тонуса блуждающего нерва); – при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф); – при инфаркте миокарда (при угнетении автоматизма СА-узла вследствие ишемии); – при повышении внутричерепного давления (раздражение блуждающего нерва). Основные ЭКГ - признаки: 1) уменьшение числа сердечных сокращений в минуту до 59-40 (увеличение длительности интервалов R-R); 2) сохранение правильного синусового ритма.
2.3. Синусовая аритмия Синусовой аритмией называется неправильный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма, обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульса в СА-узле в результате колебаний тонуса блуждающего нерва и/или изменением кровенаполнения сердца во время дыхания, возникает: – у здоровых людей молодого возраста; – в периоде выздоровления при различных инфекционных заболеваниях; – у больных нейроциркуляторной дистонией. Основные ЭКГ - признаки: 1) колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,15 с и связанные с фазами дыхания; 2) сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRST ).
3. ЭКТОПИЧЕСКИЕ ЦИКЛЫ И РИТМЫ, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА 3.1. Экстрасистолия Экстрасистолия (ЭС) - преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков. В большинстве случаев ЭС - это эпизод необычной патологической импульсации на фоне нормального или патологического основного ритма. Выделяют два основных механизма ЭС (и других аритмий): 1) механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry); 2) повышение автоматизма эктопических центров II и III порядка (более редкий механизм). Этиология 1) Функциональные, неврогенные, экстракардиальные - у лиц с практически здоровым сердцем при неврозе с вегетативной дистонией и под нейрорефлекторными влияниями. 2) Органические - при коронарной болезни с или без инфаркта миокарда при пороках клапанов, сердечной недостаточности, воспалительных и дегенеративных заболеваниях миокарда и др. 3) Токсические - при интоксикации препаратами наперстянки, адреналином и с родными соединениями, кофеином, никотином, эфиром, бензолом, угарным газом и др. 4) Механические - при катетеризации, ангиокардиографиях, операция на сердце и травмах сердца.
3.1.1. Классификация и терминология Интервал сцепления - расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла Р-QRSTосновного ритма до ЭС. Компенсаторная пауза - расстояние от ЭС до следующего за ней цикла Р-QRSTосновного ритма (например, синусового). Бывают неполные и полные компенсаторные паузы. Ранние ЭС - начальная часть которых наслаивается на з. Тпредшествующего экстрасистоле цикла Р-QRSTосновного ритма или отстоит от конца з. Тэтого комплекса не более чем на 0,04 с. ЭС могут быть: 1) единичными; 2) парными (подряд регистрируются две ЭС); 3) групповыми (залповыми, т.е. короткий пароксизм тахикардии) - если подряд следуют три и более ЭС. Экстрасистолы могут быть: 1) монотопными - исходят из одного эктопического источника; 2) политопными (полифокусными) - обусловлены функционированием нескольких эктопических очагов образования ЭС. Аллоритмия - правильное чередование ЭС с нормальными синусовыми циклами P-QRST: - бигеминия - ЭС правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса; - тригеминия - за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна ЭС или после каждых двух ЭС, возникающих одна за другой, регистрируется один нормальный цикл P-QRST; - квадригеминия - если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла Р-QRST. Наиболее неблагоприятно наличие полиморфных, парных и «ранних» ЖЭС. Позднее было показано, что короткие эпизоды ЖТ (3 и более ЭС подряд) прогностически хуже, чем ранние ЭС. ЖЭС высоких градаций (3 - 5) коррелирует с частотой развития фатальных желудочковых аритмий у больных с ИМ, а также при других органических поражениях сердца, особенно при снижении фракции выброса ЛЖ менее 40%. Различают ЭС предсердную, из АВ-соединения и желудочковую.
3.1.2. Основные ЭКГ- признаки
Предсердная ЭС: 1) преждевременное внеочередное появление зубца Р' иследующего за ним комплекса QRST; 2) деформация или изменение полярности зубца Р'экстрасистолы; 3) наличие неизмененного экстрасистолического комплекса QRST, похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения; 4) наличие после предсердной ЭС неполной компенсаторной паузы.
ЭС из АВ-соединения: 1) преждевременное внеочередное появление неизмененного комплекса QRS', похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; 2) отрицательный зубец Р' в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS' или отсутствие зубца Р' (слияние Р' и QRS'); 3) наличие неполной компенсаторной паузы. Желудочковая ЭС: 1) преждевременное внеочередное появление измененного комплекса QRS'; 2) расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS'; 3) расположение сегмента RS—T и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; 4) отсутствие перед желудочковой ЭС зубца Р; 5) наличие (в большинстве случаев) после желудочковой ЭС полной компенсаторной паузы. Желудочковая ЭС ассоциируется с вероятностью развития фатальных аритмий, т.е. с внезапной аритмической смертью. По классификации B. Lown, прогноз больных с ИМ ухудшается с увеличением класса ЖЭС. Система градации ЖЭС при ИМ (B. Lown, M. Wolf, 1971) 0 – отсутствие ЖЭС; 1 – менее 30 ЖЭС за 1 час; 2 – более 30 ЖЭС за 1 час; 3 – полиморфные ЖЭС; 4 а – парные ЖЭС; 4б – 3 подряд и более ЖЭС; 5 – ЖЭС типа «R на T» (ранние). Степень риска внезапной смерти у лиц, страдающих желудочковыми нарушениями ритма сердца, неодинакова. Для ее определения в реальной клинической практике применяется прогностическая классификация (риск-стратификация) желудочковых аритмий, предложенная J.T. Bigger в 1984 г. Таблица 17.2 Прогностическая классификация ЖНР (J.T. Bigger, 1984)
3.1.3. Клиническая картина
Субъективные симптомы: - чаще всего ощущение удара в сердечной области, перескакивание или остановка сердца на короткий срок; - сравнительно редко кардиалгия тенокардинальные боли; - чувство толчка, сжатия и чрезмерного наполнения в области шеи; - симптомы со стороны мозга: дурнота, головокружение, афазия, обморок, очень редко – преходящие гемипарезы; - общие вегетативные и невротические симптомы: страх, поты, тошноты, недостаток воздуха, адинамия, общая возбужденность, бледность. Объективные симптомы: - опережающее по времени сердечное сокращение с усиленным, слабым, тупым, неизмененным по силе или расщепленным первым тоном и тупой, слабый расщепленный или отсутствующий второй тон у верхушки сердца; - продолжительная пауза после него, за которой обычно следует усиленный первый тон; - преждевременная небольшая, недостаточность наполненная пульсовая волна; - продолжительная пауза после нее, за которой следует большая, хорошо наполненная и напряженная пульсовая волна; - иногда резкая систолическая пульсация шейных вен, совпадающая с экстрасистолическим сокращением. 3.2. Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия (ПТ) - внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 120—240 в мин. при сохранении (в большинстве случаев) правильного регулярного ритма. Обусловлен частыми эктопическими импульсами, исходящими из предсердий, АВ-соединения или из желудочков. Приступ ПТ продолжается обычно от нескольких секунд до нескольких часов, лишь изредка дольше. Важным признаком любой ПТ является сохранение в течение всего пароксизма (кроме первых нескольких циклов) правильного ритма и постоянной ЧСС, которая, в отличие от синусовой тахикардии, не изменяется после физической нагрузки, эмоционального напряжения, при глубоком дыхании или после инъекции атропина. Выделяют два основных механизма ПТ: - механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry); - повышение автоматизма эктопических центров II и III порядка (более редкий механизм). Приступ ПТ можно рассматривать как длинный ряд следующих одна за другой с большой частотой ЭС, источником которых является путь повторного входа или эктопический центр, расположенный в предсердиях, АВ-узле или желудочках. Предсердная ПТ и ПТ из АВ-соединения объединяются термином наджелудочковые ПТ (НПТ). 3.2.1. НПТ
Дата добавления: 2015-03-31; Просмотров: 728; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |