КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Сестринского наблюдения состояния здоровья пациентаК А Р Т А ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ ГОДОВОЙ ЭПИКРИЗ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Рекомендации на 2006 год:
Врач _________________________________________________________________________ майор м/с КОЛОМЫЦЕВ Примечание: ячейка планируемого выполнения мероприятия штрихуется любым цветом в соответствии с планом лечебно-оздоровительных мероприятий, после завершения освидетельствования в данную ячейку вносится дата выполненного обследования
Рекомендации на 2006 год:
Врач _________________________________________________________________________ майор м/с КОЛОМЫЦЕВ Примечание: ячейка планируемого выполнения мероприятия штрихуется любым цветом в соответствии с планом лечебно-оздоровительных мероприятий, после завершения освидетельствования в данную ячейку вносится дата выполненного обследования
Дата и время поступления_______________________________________________ Дата и время выписки __________________________________________________ Отделение ____________________________________________________________ Переведен в отделение__________________________________________________ Проведено койко-дней __________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови__________________________Резус-фактор_____________________ Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) _____________________________________________________________ 1. Ф.И.О._____________________________________________________________ 2. Год рождения_______________________ 3. Пол__________________________ 4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца – дней)_________ ___________________________________________________________________ 1. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)___________ ___________________________________________________________________ 2. Место работы, должность (для учащихся – место учебы)__________________ ___________________________________________________________________ 3. Род и группа инвалидности___________________________________________ 4. Кем направлен пациент______________________________________________ 5. Направлен в стационар по эпид.показаниям (да, нет) через_________часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 6. Врачебный диагноз__________________________________________________
Причины обращения___________________________________________________ Источник информации_________________________________________________ Жалобы пациента в настоящее время_____________________________________ _____________________________________________________________________
История болезни: 1. Когда началось:_____________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Как началось:_______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Как протекало:______________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Проводимые исследования:___________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 5. Лечение и его эффективность:_________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 6. При хроническом обострении – частота обострений_______________________ ___________________________________________________________________ 7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню:________________________________________________ ___________________________________________________________________
История жизни: 1. Условия, в которых рос и развивался человек: ___________________________ ___________________________________________________________________ 2. Трудовая деятельность – со скольких лет _________, условия труда_________ __________, профессиональные вредности ______________________________ 3. Перенесенные заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. Гинекологический анамнез:___________________________________________ 5. Аллергологический анамнез:__________________________________________ - непереносимость пищи _____________________________________________ - непереносимость лекарств __________________________________________ - непереносимость бытовой химии_____________________________________ 6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 7. Курит ли – со скольких лет, сколько раз в день:__________________________ 8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве)________ ___________________________________________________________________ 9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: ___________________________________ ___________________________________________________________________
Объективное обследование: 1. Состояние пациента – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое:____________________________________________________________ 2. Сознание - ясное, спутанное, ступор, сопор, кома: _______________________ ___________________________________________________________________ 3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?) 4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое:___________________________ 5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?) __________ ___________________________________________________________________ 6. Рост, вес, температура тела:___________________________________________ 7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отеки: _________________________________ ___________________________________________________________________ 8. Состояние костно-мышечной системы: - деформация скелета________________________________________________ - деформация суставов_______________________________________________ - мышечная сила____________________________________________________ 9. Состояние дыхательной системы: - изменение голоса__________________________________________________ - кашель, мокрота (количество, запах, цвет)_____________________________ - форма грудной клетки______________________________________________ - симметричность грудной клетки_____________________________________ - тип дыхания______________________________________________________ - ритмичность дыхания______________________________________________ - глубина, частота дыхания___________________________________________ - экскурсия грудной клетки___________________________________________ - болезненность_____________________________________________________ - аускультация легких________________________________________________ - наличие хрипов____________________________________________________
10. Сердечно-сосудистая система: - осмотр области сердца______________________________________________ - пальпация верхушечного толчка______________________________________ - пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота)__________ __________________________________________________________________ - ЧСС_____________________________________________________________ - дефицит пульса – да, нет - АД на обеих руках_________________________________________________ - аускультация сердца________________________________________________ 11. ЖКТ: - аппетит (расспрос)_________________________________________________ - глотание__________________________________________________________ - характер рвоты____________________________________________________ - стул______________________________________________________________ Осмотр полости рта: - наличие съемных зубных протезов____________________________________ - слизистая (цвет, высыпания)_________________________________________ Язык: - чистота___________________________________________________________ - влажность________________________________________________________ - отечность_________________________________________________________ - выраженность сосочков_____________________________________________ Осмотр живота: - форма____________________________________________________________ - объем____________________________________________________________ - симметричность___________________________________________________ - участие в акте дыхания_____________________________________________ - изменения на передней брюшной стенке_______________________________ 12. МВС: Мочеиспускание: - свободное или затрудненное - безболезненное или болезненное - учащенное или неучащенное Моча: - цвет______________________________________________________________ - количество________________________________________________________ - прозрачность______________________________________________________ - симптом Пастернацкого_____________________________________________ 13. Эндокринная система: - тип оволосенения мужской или женский тип - распределение подкожно-жировой клетчатки - видимое увеличение щитовидной железы - признаки акромегалии
14. Нервная система: - сон: длительность______________ потребность в снотворных – да, нет - тремор___________________________________________________________ - походка__________________________________________________________ - парезы___________________________________________________________ - параличи_________________________________________________________
Нарушение потребностей: 1. Физиологические потребности: - дышать___________________________________________________________ - есть______________________________________________________________ - пить_____________________________________________________________ - выделять_________________________________________________________ - двигаться_________________________________________________________ - спать_____________________________________________________________ - отдыхать_________________________________________________________ 2. Потребности: - в безопасности_____________________________________________________ - избегать опасности_________________________________________________ - эмоциональная защищенность_______________________________________ 3. Социальные потребности в: - общения__________________________________________________________ - любви____________________________________________________________ - одобрении________________________________________________________ - семье_____________________________________________________________ - друзьях___________________________________________________________ - привязанности_____________________________________________________ 4. Потребность в самоуважении__________________________________________ 5. Потребность в самореализации________________________________________
Дата добавления: 2015-06-26; Просмотров: 350; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |