КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Лабораторная диагностика ХП
Редко используемые методы инструментальной диагностики хронического панкреатита Эндоскопическое исследование В последние годы вновь возникает интерес к использованию эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, как метода диагностики ХП. Эзофагогастродуоденоскопия (дуоденоскопия) является необходимой для проведения ЭРХПГ и позволяет: – осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока – выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования; – диагностировать патологию большого дуоденального сосочка; – выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, 1. Обзорная рентгенография носит условный характер, отрицательные данные часто не отрицают патологии, а наоборот. Чаще всего позволяет определить только крупные кальцинаты в проекции ПЖ. 2. Внутривенная холангиография в виду низкой диагностической ценности в настоящее время практически не используется. Возможно применение только для контрастирования холедоха у больных с билиарным панкреатитом, особенно после холецистэктомии. 3. Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется в виду высокой степени инвазивности и возможности развития осложнений, кроме того, по диагностической значимости уступает ЭРХПГ. 4. Сцинтиграфическое исследование: а) Панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метионина, меченного 75Se) б) Панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного 1311,99mTc или "31п в артерии ПЖ). 5. Ангиография является одним из самых инвазивных методов диагностики ХП, прямых показаний к применению методики у больных ХП нет. Ангиография используется только при дифференциальной диагностике с опухолями, подозрении на сосудистый генез ХП, при подозрении на аномалию поджелудочной железы.
Лабораторные тесты, применяющиеся для диагностики ХП, относят к следующим группам: 1. Исследование содержания (активности) ферментов ПЖ в крови, моче. 2. Зондовые методы изучения экзокринной функции ПЖ: а) прямые; б) непрямые; 3. Беззондовые методы выявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ: а) тесты на активность панкреатических ферментов, при которых в моче или выдыхаемом воздухе определяют продукты гидролиза разных субстратов; б) тесты на недорасгцепленные и не всосавшиеся компонентыпищи в кале (копрограмма, содержания жира в кале); в) оценка содержания панкреатических ферментов (эластазы,липазы, химотрипсина) в кале; 4. Оценка инкреторной функции ПЖ (определение содержания С-пептида в крови, проба Штауба-Трауготта и др.). Кроме того, для лабораторной диагностики ХП используют иммунологические, генетические, цитологические, гистологические исследования, определяют в крови уровни панкреатического полипептида, "онкомаркеров" – СА 19-9, СЕА (карциноэмбриональный антиген) и др. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче Первая группа диагностических тестов обычно используется для выявления феномена выхода ферментов в кровь, который развивается при повреждении клеток. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу. Панкреатические ферменты проникают в кровь также из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того, происходит всасывание ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки. Повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче чаще связано с деструкцией паренхимы органа, а также с повышением внутрипротокового давления, и характерно для гиперферментемических панкреатитов.
Наиболее распространенным диагностическим тестом является изучение уровня амилазы в крови (моче). Это исследование является исторически первым биохимическим способом диагностики панкреатитов. В 1908 г. Вольгемут разработал метод определения активности амилазы в биологических жидкостях и с тех пор предложено более 200 методических приемов. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала заболевания (обострения), достигает максимума через 20-30 часов, нормализуются через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться. В. В. Храпач и соавторы считают, что уровень амилазы в моче имеет две волны повышения в течение трех суток с начала периода обострения. В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении острого панкреатита, или обострения ХП активность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин. Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Обострение ХП сопровождается специфическим повреждением проксимальной части канальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличению почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гиперамилаземии и подавления канальцевой реабсорбции. На этом основано определение соотношение клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки.
Оценка результатов исследования амилазы в крови и моче затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях от внепанкреатических причин: при перфорации язвы, завороте кишок, перитоните, тромбозе брыжеечных сосудов, холецистите, холангите и др., причем других признаков панкреатита в последних случаях не выявлено. Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком панкреатите. Повышение в крови уровня общей и панкреатической амилазы выявляется после однократного приема большой дозы алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита. Напротив, как было указано выше, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается. Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей она составляет 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80 % общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хроническом панкреатите у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.
Специфичность определения панкреатической амилазы при хроническом панкреатите на превышает 88,6 % при чувствительности 45-96,9 %. Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению активности трипсина в сыворотке крови, который продуцируется только ацинарными клетками ПЖ, то есть является панкреатоспецифичным. Однако на практике достоверность исследований оказывается ниже из-за связывания активного трипсина ингибиторами. Поступивший в сыворотку крови активный трипсин немедленно связывается плазменными ингибиторами, основными из которых являются 1-антитрипсин и 2-макроглобулин. Определение содержания этих ингибиторов в сыворотке крови также используют для диагностики панкреатитов, однако, их показатели разнонаправлены и не всегда возможна четкая трактовка результатов. Повышение уровня ингибиторов в крови чаще свидетельствует о мобилизации плазменной ингибиторной системы, что обуславливает псевдонормальные показатели трипсинемии. И напротив, низкое содержание плазменных ингибиторов обычно свидетельствует об их активном потреблении, уменьшение емкости или об истощении защитных механизмов при тяжелой деструкции ПЖ, то есть является неблагоприятным фактором. Вместе с тем, при любых сывороточных протеазно-ингибиторных соотношениях они, по мнению большинства авторов, не отражают эти соотношения в ткани ПЖ, следовательно, не могут ориентировать врача в отношении формы, тяжести, а в ряде случаев и диагноза панкреатита. Наиболее достоверным методом определения уровня трипсинемии считают радиоиммунологический. При обострении ХП уровень имунно-реактивного трипсина в крови увеличивается в 20–70 раз. Однако радиоиммунологический метод также нельзя считать абсолютным, так как антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо "узнают" трипсин в комплексе с ингибиторами. Повышение уровня имуннореактивного трипсина не является строго специфичным для панкреатитов, встречается при хронической почечной недостаточности, ги-перкортицизме, раке ПЖ, калькулезном холецистите. Более специфичными являются низкие показатели имуннореактивного трипсина для внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Особенно демонстративной при этом является монотонная кривая динамики имуннореактивного трипсина после пищевой нагрузки в экспериментальных и клинических исследованиях. Некоторые ученые предлагают определять имуннореактивный трипсин в крови в качестве скриннингового теста для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ у больных, длительно страдающих ХП с исходом в фиброз органа. Однако снижение показателя может регистрироваться при раке ПЖ. Для снижения частоты псевдоотрицательных результатов исследование имуннореактивного трипсина в крови при ХП предложено определение его в комплексе с ингибиторами, стимуляция церулеином, панкреозимином, пищевой нагрузкой. С 1996 года в литературе появились данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче. К сожалению, практические врачи чаще пользуются результатами неспецифического изучения суммарной протеолитической активности сыворотки крови, так как набор для радиоиммуного исследования в крови трипсина, катионной и анионной форм трипсиногена, пептида активации трипсиногена, а также трипсиногена в моче имеют высокую стоимость, их использование возможно только для серийных научных исследований. Противоречивы данные литературы и о диагностической ценности для панкреатитов определения активности сывороточной липазы. Так, ряд авторов указывают, что метод определения липазы является недостаточно чувствительным и информативным. По другим данным липаза является высоко информативным показателем, чувствительность которого достигает 100 %. Данные о сроках, при которых сохраняется гиперферментемия, также значительно варьируют. Считается, что повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия. Более специфичным является снижение уровня липазы в крови в отношении фиброза ПЖ, как исхода ХП и муковисцидоза. В последние годы определенное значение диагностики панкреатитов придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы. Это связано с тем, что фосфолипаза А2 играет большую роль в патогенезе панкреатитов. Фермент тропен к липидам клеточных мембран, вызывает их повреждение. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов. Кроме того фосфолипаза А2 отщепляя жирную кислоту от лецитина, образует лизолецитин. Последний при попадании в вирсунгов проток через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы ПЖ. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100 %) и специфичности (до 90 %) для панкреатитов изучения содержания в крови фосфолипазы А2 типа 1, который является панкреатоспецифичным. Доказано, что повышенный уровень фофсфолипазы А2 типа 1 определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, имуннореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП. Кроме биохимического, разработаны и более чувствительные иммунофлюорометрический и радиоиммунологический методы изучения активности ферментов. Эти методы позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и уровни профермента и активного энзима. При обострении ХП соотношение между ними резко изменяется в сторону активной фосфолипазы. Определение содержания фосфолипаза А2 типа 1 крови является чувствительным тестом и в отношении гипоферментных панкреатитов. Причем степень снижения активности фермента в крови коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста. Данные литературы свидетельствуют о высокой диагностической ценности изучения активности в крови и другого липолитического фермента — холестеролэстеразы, которая является панкреатоспецифичной. Важное значение в аутолизе ткани ПЖ придают эластазе 1, ферменту ПЖ, относящемуся к эндропептидазам. Эластаза 1 при гидролизе белков разрывает внутренние связи между аминокислотами в середине их цепей, продуцируя, таким образом, пептиды. Эластазы занимают особое место среди других протеаз, благодаря тому, что они способны гидролизировать склеропротеин эластин, а также другие белки. Существует 3 вида эластаз: панкреатические эластазы 1 и 2 и эластаза нейтрофилов. Хотя эти ферменты обладают сходными химическими свойствами, иммунологически они значительно различаются, что позволяет определять их раздельно. В настоящее время используется иммуноферментный метод исследования человеческой эластазы 1 (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay). Активность этого фермента в крови, по данным V. Gumaste, повышается при ХП раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым "поздним" чувствительным тестом диагностики обострений ХП — через 8–10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100 % больных, уровень липазы – у 85 %, имуннореактивного трипсина – 58 %, панкреатической изоамилазы у 43 %, общей а-амилазы — у 23 % больных. Разноречивы сведения о специфичности гиперэластаземии. Ряд авторов отмечает, что она не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП. Реже используют определение активности в крови других ферментов: карбоксипептидаз А и В, дегидрогеназ, нуклеаз, гулутатионтрансферазы, гиалуронатэндоглкжоаминидазы, глицинамид, инотрасферазы, катепси-нов В, D и L и др. однако методы изучения содержания этих ферментов в биологических жидкостях технически сложны, имеют высокую стоимость. Диагностическая информативность этих тестов не оправдывает сложности их выполнения. Перспективным, возможно, является изучение содержания в крови и моче белка панкреатических камней (PSP) — литостатина.
Дата добавления: 2014-01-11; Просмотров: 536; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |