КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Осложнения при болезни Ходжкина и лимфоцитарных лимфомах 1 страница
Осложнения при лимфомах могут быть обусловлены увеличением размеров лимфатических узлов, вовлечением в процесс внутренних органов, а также гематологическими, метаболическими или иммунологическими нарушениями. Осложнения могут быть результатом лечения. Прогрессирующее увеличение лимфатических узлов вызывает сдавление или обструкцию окружающих структур, как, например, сосудов (синдром верхней полой вены), дыхательных путей, пищевода, мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта. Тяжесть этих осложнений может зависеть от локализации опухоли. Возможна и непосредственная инфильтрация лимфомой внутренних органов (паренхима легких, плевра, перикард и сердце) по продолжению с лимфатических узлов средостения. Инфильтрация по лимфатическим каналам из забрюшинных лимфатических узлов обусловливает вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта, результатом чего могут быть его изъязвление, перфорации, кровотечения, инвагинация или нарушение процессов всасывания. Из-за сдавления желчных путей увеличенными лимфатическими узлами в области ворот или вторичной инфильтрации ткани печени при гематогенном метастазировании возможно развитие желтухи. Центральная нервная система вовлекается в процесс в связи с распространением опухоли из средостения или забрюшинного пространства по продолжению на позвоночник. Симптомы сдавления спинного мозга при этом чаще появляются при болезни Ходжкина, нежели при лимфоцитарных лимфомах, но при последних они более типичны для диффузных крупноклеточных лимфом. Как при болезни Ходжкина, так и при лимфоцитарных лимфомах возможно повреждение черепных нервов и головного мозга. Иногда развивается лимфоматозный менингит, сопровождающийся снижением уровня глюкозы и повышением уровня белка в спинномозговой жидкости, появлением в ней опухолевых клеток. При диффузных крупноклеточных лимфомах, при которых в процесс вовлекается костный мозг, часто выявляется менингеальный канцероматоз, поэтому при них рекомендуется назначать соответствующее профилактическое лечение. В то же время следует отметить, что частота этих осложнений снизилась, по-видимому, в связи с применением современных программ химиотерапии. Реже необычные неврологические признаки появляются при отсутствии непосредственного опухолевого процесса в нервной системе. Сообщается о прогрессирующей многоцентричной лейкоэнцефалопатии, подострой мозжечковой дегенерации, миело- и невропатии. Отмечены единичные случаи полимиозитов. Дифференцировать эту патологию центральной и периферической нервной системы следует с бактериальным и вирусным менингитами, опоясывающим лишаем, с осложнениями, обусловленными токсическим воздействием химиопрепаратов (особенно алкалоиды барвинка розового).
Ткань легких может вовлекаться в процесс в результате распространения опухоли по протяжению с лимфатических узлов средостения при ее гематогенной диссеминации. При болезни Ходжкина с преобладанием лимфоцитов и при фолликулярных лимфомах легкие редко вовлекаются в процесс в отличие от болезни Ходжкина с нодулярным склерозом и с поражением лимфатических узлов ворот легких, когда опухоль распространяется на его паренхиму. К нередким осложнениям химиотерапии относятся пневмонии, дифференциальная диагностика которых затруднена. Осложнения со стороны легких могут сопровождать лечение блеомицином, метотрексатом и другими цитостатиками. Об этом следует помнить при дифференциальной диагностике легочной патологии.
Патология кожи обусловливается гематогенной диссеминацией лимфомы, особенно это свойственно острому (ой) Т-клеточному лейкозу/лимфоме. При лимфомах могут встретиться и неспецифические аномалии кожи, в том числе расчесы, сопровождающие кожный зуд, крапивницу, многоформную и узловатую эритему, эксфолиативный дерматит и дерматомиозит. Костный мозг чаще всего (в 50—60 % случаев) вовлекается в процесс у больных с лимфомами низкой степени злокачественности и реже (в 10 % случаев) при лимфомах средней и высокой степени злокачественности. При первичном обследовании пациента с болезнью Ходжкина поражение костного мозга выявляют редко, причем оно более типично для случаев, когда костный мозг обеднен лимфоцитами и когда преобладает общая симптоматика. Анемия, нейтропения, тромбоцитопения развивается вследствие замещения нормальной ткани костного мозга, но, как правило, они определяются в поздние стадии болезни. В то же время в основе изменений крови могут лежать гиперспления, кровопотери, иммунные процессы и миелотоксические осложнения химиотерапии. Часто изменяется и периферическая кровь. Анемия может быть обусловлена желудочно-кишечными кровотечениями при инфильтрации желудочно-кишечного тракта с изъязвлениями слизистой оболочки, нарушениями процессов всасывания железа или фолиевой кислоты, инфильтрацией опухолевыми клетками костного мозга или гемодиализом. Чаще всего гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса отмечается при диффузных лимфомах с низкой степенью злокачественности и несколько реже — при диффузных крупноклеточных и фолликулярных лимфомах и при болезни Ходжкина. Хронический характер болезненных процессов, а кроме того, лучевая и химиотерапия способствуют уменьшению и неэффективности эритропоэза. Нередки изменения и со стороны белой крови. Чаще лейкемизация процесса происходит при лимфомах с низкой степенью злокачественности, реже — при лимфомах со средней и высокой степенью злокачественности. Лейкопения у нелеченых больных заставляет думать о гиперсплении. Лейкопения, развивающаяся в процессе лечения, обычно бывает обусловлена проводимым лечением. Очень редко при болезни Ходжкина и лимфоцитарных лимфомах удается выявить тромбоцитоз. Нередко кратковременное увеличение числа тромбоцитов отмечается после спленэктомии, производимой с целью установления стадии болезни. Чаще в основе тромбоцитопении лежит вытеснение костного мозга опухолевыми клетками, а также гиперспления или миелотоксические реакции на лечение.
Нарушения метаболизма могут появиться вследствие либо непосредственно опухолевого процесса, либо лечения. Гиперурикемия определяется у больных с большим объемом опухолевых масс. Эффективное лечение сопровождается быстрым уменьшением числа опухолевых клеток, что может привести к обострению гиперурикемии со снижением функции почек или даже острой почечной недостаточностью, а в редких случаях — к подагрическому артриту. Гидратация организма больного и лечение аллопуринолом позволяют предупредить развитие этих осложнений. Гиперкальциемия, обычно связанная с деструктивными процессами в костях скелета, отмечается не более чем в 10 % случаев. Чаще она сопровождает диффузные крупноклеточные лимфомы и смешанно-клеточный тип болезни Ходжкина, а также вариант лимфоцитарного истощения. Иногда гиперкальциемия бывает результатом высвобождения паратгормоноподобной субстанции. Гиперкальциемия сопровождает практически все случаи редкого синдрома острой Т-клеточной лимфомы, вызываемой ретровирусом HTLV I, и бывает обусловлена скорее высвобождением из опухоли лимфокинов и фактора активации остеокластов, нежели непосредственно поражением костей. При гиперкальциемии требуется срочное и адекватное лечение с целью снижения уровня кальция в сыворотке, а также соответствующее специфическое лечение. Изменения в белковом составе сыворотки при лимфомах отмечаются часто. Особенно высока вероятность увеличения фракций a1-, a2- и b-глобулинов при болезни Ходжкина, но эти изменения могут быть выявлены и при лимфоцитарных лимфомах. Увеличение фракции a2 при болезни Ходжкина обусловлено повышением количества гаптоглобина и церулоплазмина. У 40 % больных в сыворотке увеличивается количество поликлональных гамма-глобулинов (в меньшей степени это свойственно лимфоцитарным лимфомам). Парапротеинемия возможна при лимфоцитарных лимфомах, особенно диффузного типа с низкой степенью злокачественности, и весьма редко встречается при болезни Ходжкина. Гипогаммаглобулинемию как предшественник развития некоторых форм диффузных лимфом с низкой степенью злокачественности определяют у 60 % больных, и несколько реже она отмечается при болезни Ходжкина. Как при первичном, так и при вторичном иммунном ответе можно выявить уменьшение антителообразования.
Осложнения лечения заключаются в радиационных повреждениях тех или иных участков тела, токсическом воздействии химиотерапевтических препаратов, наступлении бесплодия и развитии второй злокачественной опухоли. Многокомпонентная химиотерапия приводит к некоторому снижению функций яичников или яичек у большей части больных, что приводит к аменорее, бесплодию, гипо- и аспермии, однако в период ремиссии при отмене всех химиопрепаратов эти явления полностью исчезают. Известны случаи развития вторых злокачественных опухолей (преимущественно нелимфоидные острые лейкозы) при лучевом, химиотерапевтическом или сочетанном лечении. Частота их возникновения составляет 1—8 %, а срок появления от момента начала лечения составляет 1,5—19 лет (в среднем 7 лет). Гипо-или апластическая анемия нередко предшествует развернутой картине лейкоза. С помощью метода дифференциальной окраски хромосом установлено, что в пред-лейкозной фазе высока частота нарушений в хромосомах 5, 8 и 7.
ГЛАВА 295. РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Джейн Е. Хенни, Винсент Т. ДеВита (Jane Е. Henney, Vincent Т. DeVita, Jr.)
Рак молочной железы весьма распространен среди женщин Западного полушария. В 1985 г. в США было зарегистрировано 119000 женщин и примерно 1000 мужчин с этим заболеванием. В последние годы наиболее частой причиной смерти женщин от злокачественных новообразований стал рак легкого, однако до недавнего времени первое место по летальным исходам при онкологических заболеваниях женщин занимал рак молочной железы, от которого в настоящее время в США ежегодно умирает примерно 38 400 женщин. Факторы риска: этиология и эпидемиология. В США нет женщины с таким низким риском заболевания раком молочной железы, который позволил бы исключить ее из общей программы медицинского просвещения и контроля за состоянием здоровья при достижении соответствующего возраста. Даже если не обнаруживаются факторы риска, то у одной из каждых 11 женщин в США развивается рак молочной железы. К группе риска в убывающем порядке относятся женщины, у матерей которых еще до наступления менопаузы развился двусторонний рак молочной железы; женщины, кровные родственницы которых заболели дву- или односторонним раком молочных желез после наступления менопаузы; женщины в возрасте старше 50 лет, не имеющие детей или родившие первого ребенка в возрасте после 30 лет; женщины, в анамнезе которых есть указания на хронические заболевания молочных желез (особенно эпителиальная гиперплазия); женщины, подвергшиеся в раннем возрасте воздействию ионизирующей радиации в дозах, превышающих 0,5 Гр (50 рад), а также склонные к полноте. За исключением плато в возрасте 50 лет, риск заболевания раком молочных желез с возрастом увеличивается. Раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы (после 55 лет) и/или нерегулярный менструальный цикл также относятся к факторам риска. Искусственно вызванная менопауза в возрасте до 35 лет в некоторой степени служит защитой от рака молочных желез; в этом случае примерно в три раза уменьшается риск его развития по сравнению с женщинами, у которых менопауза развивается как естественный процесс. То же трехкратное снижение риска отмечено у женщин, родивших первого ребенка в возрасте до 18 лет, по сравнению с женщинами, родившими первого ребенка в возрасте после 30 лет. Однако у женщин, родивших первого ребенка в еще более позднем возрасте, риск развития рака молочных желез незначительно выше по сравнению с нерожавшими женщинами. Что касается семейной предрасположенности, то ее причины до сих пор недостаточно выяснены, хотя иногда отмечают факт наследования аутосомно-доминантного типа, по-видимому, патологического гена по материнской или отцовской линии. Этот специфический ген, как полагают, широко распространен, но отличается низкой пенетрантностью (проявляемость). Предполагают, что аллель, повышающий восприимчивость к подобного рода пенетрантности, связан с генным локусом, аллели которого обусловливают полиморфизм глутаматпируваттрансаминазы. Молочная железа представляет собой один из многих органов, чрезвычайно чувствительных к воздействию ионизирующей радиации. Воздействие на нее ионизирующей радиации представляет значительную опасность злокачественного перерождения. Данные, подтверждающие это, основываются на результатах обследования женщин, переживших атомные бомбардировки в Хиросиме и Нагасаки, и женщин, подвергшихся облучению с лечебной целью, а также женщин, которым неоднократно проводили флюороскопическое обследование при пневмоторакальном лечении по поводу туберкулеза. При этом было показано, что существует прямая взаимосвязь между дозой ионизирующей радиации и повышением риска заболевания раком молочной железы, которую можно представить линейным графиком как при многократных малых дозах радиации, так и дозах, равных 0,5 Гр (30 рад). Повышен риск злокачественных новообразований молочной железы и у женщин, подвергшихся радиационным воздействиям в раннем подростковом возрасте. При этом ни дробность, ни прерывистость облучения не снижают риска заболевания, которое, может развиться в любое время, даже в возрасте после 45 лет. Интервал между облучением и началом болезни зависит от многих факторов, в том числе от возраста женщины, характера и степени ее дисгормональных расстройств (гормональный дисбаланс). Распространенность рака молочной железы значительно варьирует в различных географических регионах и во многом зависит от миграции населения. Так, например, у женщин азиатского происхождения, проживающих в странах Востока, риск заболевания невелик. Несмотря на это, у женщин, чьи предки давно мигрировали на Гавайские острова или в континентальные регионы США, частота заболевания соответствует таковой у местных жительниц. Несмотря на то что в настоящее время еще не созданы четкие и доказательные гипотезы развития этого онкологического заболевания, нельзя сбрасывать со счетов в качестве предрасполагающих факторов и диетический фактор (потребление большого количества жира и склонность к полноте). Фактор питания может явиться, по-видимому, одним из условий разнообразных нарушений метаболизма эстрогенов и повышения их активности, способствующих росту опухоли. Частота рака молочной железы варьирует и среди представителей разных расовых популяций. Она наиболее высока среди американцев, представителей европеоидной популяции, менее высока среди представителей негроидной популяции и низка среди американских индианок Нью-Мехико и филиппинок Гавайских островов. Влияние различий диетических факторов на распространение заболевания в настоящее время еще недостаточно изучено. Большие дозы диэтилстилбэстрола могут стать причиной развития рака молочной железы и доброкачественных опухолей матки. Однако эстрогены в обычных дозах не вызывают повышения частоты рака молочной железы, а в сочетании с прогестероном могут оказать некоторое защитное действие на женщин в период наступившей менопаузы, у которых в семейном анамнезе отсутствуют указания на эту патологию. Точно так же пероральные контрацептивы комбинированного типа не повышают риска рака молочной железы и могут оказать защитное действие. Красители волос и другие парфюмерные и косметические химические реагенты, часто используемые женщинами, также могут стать мутагенами, однако их достоверная этиологическая роль в развитии рака молочной железы до конца не выяснена. В связи с относительно низкой частотой рака молочной железы у мужчин его этиология и эпидемиология изучены недостаточно. Тем не менее известно, что мужчины с измененным метаболизмом эстрогена, гинекомастией и/или синдромом Клайнфелтера, с травмой яичек или их атрофией вследствие орхита, развившегося как осложнение эпидемического паротита, или со старческими изменениями яичек относятся к группе риска. Естественное течение болезни и прогностические факторы. К одной из важнейших характеристик рака молочной железы относится его многоцентричность, так что примерно у 13 % больных микроскопические очаги инвазивной и неинвазивной формы рака выявляются не в том квадранте молочной железы, в котором локализуется первичный очаг, а в других ее квадрантах. Клиническое значение этих очагов неясно; они нетипичны для клинически выраженного множественного рака в одной молочной железе, а также для двусторонних злокачественных новообразований, развивающихся синхронно. Это подтверждается тем, что у женщин в возрасте старше 70 лет, умерших от других причин, частота клинически не проявляемой при жизни внутрипротоковой карциномы в 19 раз выше по сравнению с зарегистрированными случаями рака молочных желез. Подавляется ли этот не проявившийся при жизни рак молочной железы собственными защитными силами самого организма из-за недостаточной агрессивности опухоли или же она регрессирует в силу каких-то других причин, например при устранении вызвавшей его первичной доминанты, в настоящее время объяснить не представляется возможным. Результаты исследования лимфатических узлов на присутствие в них раковых клеток свидетельствуют о том, что инвазивность и метастазирование рака проходят несколько стадий, причем на некоторых из них, преимущественно на начальных, в недоминантных микроскопических очагах лимфатических узлов злокачественные клетки могут быть не обнаружены. Эта многоочаговость рака молочной железы служит центральным вопросом при обсуждении характера и объема необходимых лечебных мероприятий. Продолжительное наблюдение за женщинами, которым была произведена только сегментарная мастэктомия, и за женщинами, которым (по линии Национального проекта оказания хирургической помощи при заболевании раком молочной железы) после сегментарной мастэктомии было проведено облучение, по-видимому, позволит получить окончательный ответ на вопрос о правомочности самого существования многоочаговых (многоцентричные) форм рака молочных желез (см. далее «Показания и тактика хирургического лечения»). Размер первичной опухоли, от которого во многом зависит клинический исход заболевания, можно легко определить путем пальпации и маммографии. Опухоль размером менее 2 см в прогностическом отношении более благоприятна. Ее размер коррелирует с вероятностью вовлечения в процесс подмышечных лимфатических узлов, что также имеет прогностическое значение. Так, например, при опухоли размером менее 1,5 см вероятность метастазирования в лимфатические узлы составляет 38 %, тогда как при размере 5,5 см и более она достигает 70 %. Существует также определенная корреляция между увеличением размеров опухоли и определением четырех подмышечных лимфатических узлов с метастазами или более. Установление факта вовлечения в процесс подмышечных лимфатических узлов и их числа имеет решающее значение (табл. 295-1). Гистологические признаки метастазов в подмышечные лимфатические узлы не определялись у 83 % больных, симптомы болезни у которых отсутствовали в течение 5 лет. В течение того же периода симптоматика отсутствовала у 50 % больных с метастазами в 1—3 лимфатических узла и у 21 % — в четыре лимфатических узла и более.
Таблица 295-1. Бессимптомный период и состояние лимфатических узлов
Источник: Национальная программа оказания хирургической помощи больным со злокачественными новообразованиями молочной железы.
Группа больных с метастазами в четыре подмышечных лимфатических узла и более неоднородна по прогнозу, поскольку у 25; % из тех, у которых в процесс вовлечено 4—6 узлов, бессимптомный период более продолжителен (или 18 % от всех выживших), чем у тех, у которых метастазы определяются в 13 узлах или более. В отличие от определения размера первичной опухоли пальпаторное обследование подмышечных лимфатических узлов относится к методу, не позволяющему с достоверностью судить о вовлечении в опухолевый процесс их ткани. Примерно у 25 % обследованных больных, у которых пальпировались подмышечные лимфатические узлы, гистологические признаки злокачественного перерождения не определялись, и, наоборот, у 30 % больных, у которых они пальпаторно не определялись, при гистологическом исследовании было выявлено их раковое перерождение. Вовлечение в опухолевый процесс подмышечных лимфатических узлов с достоверностью можно определить только после их хирургического удаления. Кроме величины первичной раковой опухоли и числа подмышечных лимфатических узлов с метастазами, к важным прогностическим факторам относятся эстрогеновые и прогестероновые рецепторы (ЭР и ПР соответственно) или их отсутствие. В отличие от размеров первичной опухоли, рецепторы сами по себе не служат прогностическим признаком степени вовлечения в процесс лимфатических узлов. Эстрогеновый рецептор способен связывать и переносить стероидные молекулы в ядра клеток для выполнения специфических гормональных функций. Продукция ПР раковыми клетками представляет собой, по всей вероятности, конечный этап метаболического механизма, регулируемого эстрогенами при вовлечении в него ЭР. Уровень связывающей способности ЭР выражается в фемтомолях (фмоль) на 1 мг белка цитозоля, причем ее уровень, превышающий 10 фмоль, считается положительным, 3—10 фмоль—промежуточным и ниже 3 фмоль— отрицательным. Положительный уровень соответствует степени дифференцировки клеток и их подтипу и служит мерой потенциальной способности опухоли реагировать на гормонотерапию. Выраженность и активность ЭР имеют тенденцию к усилению по мере увеличения возраста, в то время как выраженность ПР не зависит от него. Необходимо отметить, что у женщин с положительным уровнем ЭР прогноз более благоприятный, чем у женщин, у которых он промежуточный или отрицательный. Примерно 60 % женщин с далеко зашедшим заболеванием и положительным уровнем ЭР поддаются лечению гормональными препаратами, в то время как менее 10 % женщин с отрицательным уровнем ЭР реагировали на них. К другим прогностическим факторам относятся возраст больных и статус в менопаузе. Наиболее благоприятен прогноз у женщин, находящихся в периоде постменопаузы, у которых первичная опухоль не достигает размера 2 см; уровень ЭР высокий и отсутствуют признаки метастазирования в подмышечные лимфатические узлы. Скрининговые исследования. С целью выявления рака молочной железы на ранней стадии (табл. 295-2), что обеспечивает наиболее благоприятный исход, необходимо широкое профилактическое обследование женщин, у которых симптоматика болезни отсутствует. При этом в 90 % случаев новообразования в молочной железе обнаруживают сами женщины либо случайно, либо при целенаправленном самообследовании. В остальных 10 % случаев их обнаруживает врач при массовых обследованиях женщин с помощью специальных методов, например маммографии. В центре здравоохранения в Нью-Йорке с помощью маммографии ежегодно обследуют 62 000 женщин, при этом они проходят и физикальное обследование. За 10-летний период смертность обследованных женщин в возрасте 50 лет и старше снизилась на 30 % по сравнению с женщинами контрольной группы. В то же время продолжает широко обсуждаться риск профилактического облучения большого числа обследуемых женщин. Для получения высококачественных маммограмм женщин облучают в дозе не более 0,01 Гр. Считается общепринятым, что с помощью маммографии следует ежегодно обследовать всех женщин в возрасте старше 50 лет, у которых симптоматика отсутствует, и женщин в возрасте 40— 49 лет, относящихся к группе риска. К ней относятся женщины, у которых ранее был диагностирован рак молочной железы, а также женщины, матери которых или ближайшие родственницы были больны им. Независимо от возраста у всех женщин с пальпируемыми опухолеподобными образованиями в молочной железе или другими клиническими признаками, позволяющими предположить раковую опухоль, необходимо произвести биопсию. Маммография перед биопсией не рекомендуется, однако ее можно провести позднее для обеспечения хирурга дополнительной диагностической информацией. Другие скринирующие методы, например термография, менее опасны для больного, но недостаточно точны для того, чтобы быть единственными методами обследования. Кроме того, в качестве скринирующих методов в настоящее время используются ультразвуковое обследование и компьютерная томография.
Таблица 295-2. Клинические стадии рака молочной железы и прогноз
Гистологические изменения. Анатомические единицы молочной железы женщины представлены мелкими, средними и большими протоками. Опухоли могут развиваться из любой из этих структур, но карцинома чаще развивается из больших протоков. В 70—75 % всех случаев рак молочной железы не может быть дифференцирован по гистологическим признакам, поэтому инфильтрирующие карциномы протоков называют недифференцированными формами рака. Несмотря на малую величину первичной опухоли, эта форма рака часто метастазирует в подмышечные лимфатические узлы и ее прогноз наиболее неблагоприятен из всех разновидностей рака молочной железы. Опухоль имеет плотную консистенцию, поскольку в ней выражен фиброзный компонент. Инфильтрирующие дольковые, медуллярные, а также коллоидные (слизистые) опухоли молочной железы обычно определяются в их чистой форме, однако встречаются и смешанные формы, они составляют 20 % от всех форм рака молочных желез. На дольковую карциному приходится примерно 5 % от всех злокачественных опухолей молочных желез, и развивается она обычно в малых концевых протоках. Она может быть инвазивной и распространяться за пределы протока, в котором развилась, и неинвазивной. При неинвазивной форме (карцинома in situ) анапластические клетки находятся внутри долек молочной железы, при инвазивной форме опухоль распространяется за пределы дольки или из концевого протока, из которого она развивается. При этом типе дольковой карциномы прогноз наименее благоприятен. Медуллярная карцинома составляет 5—7 % от всех форм рака молочной железы. В отличие от внутрипротоковой карциномы эта опухоль четко инкапсулирована и часто достигает больших размеров, но не таких, как инфильтрирующая, и прогноз при ней, как правило, бывает благоприятным. К другой, медленно растущей инвазивной форме карцином, достигающей больших размеров, относится коллоидный (слизистый) рак, продуцирующий, на долю которого приходится 3—5 % от всех форм рака молочной железы. Он встречается у женщин в возрасте старше 70 лет и локализуется в легко доступных для пальпации участках молочной железы. К редким гистологическим формам рака молочной железы, прогноз при которых благоприятен, относятся тубулярная, цистаденомная и секреторная карциномы. Последняя развивается преимущественно в детском или юношеском возрасте. К редким гистологическим формам рака с неблагоприятным прогнозом относятся чешуйчатая метаплазия и карциномы с элементами саркоматоза, костной или хрящевой метаплазии. Все они к моменту диагностики имеют большие размеры. К другим, гистологически дифференцированным, формам рака молочной железы следует отнести воспалительную карциному и болезнь Педжета. Воспалительная карцинома отличается уникальными признаками, состоящими в том, что кожа, покрывающая молочную железу, становится эритематозной и утолщенной. Диагноз должен быть подтвержден результатами гистологического исследования. В биоптатах, полученных из эритематозных участков кожи и окружающих их участков, внешне выглядящих неизмененными, находят недифференцированные раковые клетки, локализующиеся в подкожных лимфатических сосудах. При болезни Педжетта в эпителии соска определяются группы опухолевых клеток, но опухоль может представлять собой либо внутрипротоковую, либо инвазивную протоковую форму. Прогноз при этом зависит от гистологической формы рака. После гистологического подтверждения раковой природы опухоли определяют ее стадию с использованием клинико-хирургических критериев (см. табл. 295-2). Кроме того, необходимо определить рецепторный статус опухоли для того, чтобы прогнозировать течение болезни и выбрать соответствующее лечение. Нередко отдаленные метастазы появляются на ранних стадиях заболевания, но дальнейшее метастазирование предусмотреть невозможно. Чаще всего рак молочной железы метастазирует в подмышечные лимфатические узлы, печень, кости, кожу и легкие, тогда как надпочечники, почки, яичники, селезенка и щитовидная железа редко служат мишенями для метастазов.
Дата добавления: 2014-11-20; Просмотров: 552; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |