Фазы группового процесса

Фаза самодиагностики осознания и при­нятия. Первая фаза групповой динамики сопровождается обязательной процедурой выработки целей работы группы. В даль­нейшем они позволяют структурировать процесс терапии. В качестве итоговых це­лей, как правило, провозглашаются следу­ющие:

- необходимость разобраться в своем заболевании;

- достигнуть психологического приня­тия алкогольной и-наркотической зависи­мости.

Центральная психотерапевтическая тактика начальной фазы групповой психо­терапии - это комплексное «самопред­ставление». Непрерывность «самопред­ставления» заключается в его ежедневном

С.70

уточняющем повторе и погруженности больных в процесс группового самоанали­за. В основе техники «самопредставле­ние» лежат две основные предпосылки -субъективность и исключительность [13].

Субъективность заключается в том, что описание базируется на особенностях ха­рактера больного, на его личных ощуще­ниях и суждениях. Исключительность про­является в том, что пациент оказывается единственным источником этих индивиду­альных ощущений и суждений.

Комплексное «самопредставление» - важная и необходимая часть групповой ди­намики, когда члены группы знакомятся друг с другом и происходит отождествле­ние и взаимное присоединение процессов психотерапевта и пациентов.

Завершается первая сессия тем, что психотерапевт предлагает написать каж­дому члену группы сочинение на тему «Ис­тория моего взаимоотношения с алкого­лем и наркотиками». При этом врач дол­жен проявить необходимую директивность, а также пояснить, какие вопросы следует отразить в этом сочинении.

Необходимо выделить определенное время для самостоятельной работы, так как в этой фазе пациенты еще не включе­ны в психотерапевтический процесс. Са­мостоятельное выполнение заданий пси­хотерапевта может служить показателем того, что больные находятся в зоне бли­жайших терапевтических изменений.

Следующее занятие начинается с того, что проводится анализ всего предыдущего дня, включая групповое занятие, самостоя­тельную работу, наличие определенных мыслей, чувств, желаний, поведения, изби­рательности в общении, отношении к груп­повым занятиям. (Как уже говорилось, та­кой анализ следует проводить в начале каж­дого занятия.) На этом занятии группа рабо­тает с прошлым опытом, погружаясь в «там и тогда». Воспроизводится в деталях экс­цесс употребления (заостряется внимание больных на настроении, чувствах, желаниях, поведении, мыслях, состоянии здоровья, ок­ружавшей обстановке)'. При этом между членами группы распределяются роли: выпивающий, употребляющий, собутыльник, родственник, начальник, наблюдатель, па­мять, тяга, похмелье, ломка и т. п. Ролевое воспроизведение ситуации создает условия для «присоединения» к опыту другого паци­ента и «вчувствования» в этот опыт.

Члены группы демонстрируют модель поведения «как будто они алкоголики или наркоманы». В результате создается свое­го рода групповой портрет больного алко­голизмом или наркоманией, и это, в свою очередь, позволяет обнаружить признаки алкоголизма и наркомании. Таким обра­зом, в результате воспроизведения собст­венного непосредственного опыта пациен­ты обнаруживают у себя наличие зависи­мости от алкоголя или наркотиков на раз­личных уровнях (биологическом, психоло­гическом, социальном и духовном), уясня­ют динамический характер зависимости, прогрессирующий характер болезненного процесса и оказываются в состоянии при­знать себя больными.

Однако, чтобы в последующем призна­ние наличия у себя болезни носило истин­ный, а не формально-декларативный ха­рактер, психотерапевтический прием «вербальное признание наличия у себя за­болевания» проводится в конце следую­щего занятия, которое начинается с анали­за предыдущего дня.

При этом возможно усиление насыщен­ности высказываний психотерапевта, на­правленных на мотивацию к изменению, что достигается вопросами типа: что про­изошло? Что изменилось? Видите ли вы в себе какие-либо перемени? Если выска­зывания пациентов носят конструктивный характер, то терапевту рекомендуется за­нять отстраненную позицию, так как у па­циентов в этот момент происходит форми­рование мотивации к изменению.

Завершив анализ предыдущего дня, следует провести психотерапевтическую технику «аутоидентификация признаков зависимости», когда каждый из больных рассказывает о своем заболевании в све­те уже продуманных и, по существу, приня­тых симптомов химической зависимости. При этом реализуется такое важное пре

С.71

имущество групповой психотерапии перед индивидуальной, как фактор межличност­ной идентификации. В эти моменты у па­циентов созревает критическое отноше­ние как к своей зависимости, так и к тем мыслям, поведению, ценностям, установ­кам, которые «обслуживали» зависимую субличность больных.

Здесь используется принцип приема «многократного прохождения отдельного места психокоррекционного процесса» [4]: многократно актуализируя отдельные при­знаки алкоголизма или наркомании, психо­терапевт добивается снижения способнос­ти к сопротивлению у пациентов.

Вместе с тем этот процесс не всегда проходит гладко: еще оставаясь в позиции образа болезни - зависимости, больные очень часто «соскальзывают», прося вра­ча дать определенный совет или информа­цию. В этом случае эффективнее всего ис­пользовать прием «простого отражения», когда терапевт переадресует группе за­данный вопрос.

При этом, поддерживая позитивные вы­сказывания членов группы, терапевт ре­шает сразу несколько задач:

- укрепляется рабочее взаимоотношение в группе;

- у пациентов усиливается чувство ответственности;

- укрепляются тенденции к самоподдержке и рост самоуважения больных.

После того как каждый член группы рассказал о своем заболевании, акцентируясь на качественной характеристике, сроках формирования и индивидуальных особенностях признаков алкоголизма и наркомании, проводится психотерапевти­ческий прием «самофиксация на прямой болезни».

Данная техника состоит в следующем. Каждому больному предлагается начер­тить у себя в тетради прямую линию, ус­ловно разделенную на три отрезка, что со­ответствует условному выделению трех стадий химической зависимости.

Далее каждый пациент должен самосто­ятельно поставить точку в том месте пря­мой линии, где, по его мнению, он находится в своем заболевании. При этом воспре­щаются всякие консультации между члена­ми группы. Терапевту необходимо подчерк­нуть, что данное определение является су­губо индивидуальным, и больным рекомен­дуется, поставив точку, не переставлять ее в зависимости от мнения окружающих.

Затем терапевт чертит такую же пря­мую на доске. Он просит пациентов подой­ти и поставить свою точку точно в том ме­сте, где она находится у каждого на его ин­дивидуальной прямой, не перенося ее в за­висимости от того, где расположили свои точки другие больные.

Как правило, все члены группы ставят свои точки на второй условной стадии хи­мической зависимости, что в большинстве случаев соответствует действительному их «местонахождению». Однако даже здесь появляются различия: так, одни больные ставят себя ближе к первой ста­дии и даже на черту, разделяющую услов­ные первую и вторую стадии, вторые - ближе к середине условной второй стадии, а третьи - ближе к условной третьей ста­дии, а иногда и на разделительную черту второй и третьей стадий.

Независимо от того, как оценивает пси­хотерапевт «продвинутость» каждого чле­на группы в течении его заболевания, он просит высказаться по поводу того, как каждый пациент оценивает себя по отно­шению к другим. При этом рекомендуется предложить первым высказаться пациенту, условно занявшему одну из крайних пози­ций. По мере того как каждый член группы рассказывает о себе, происходит так назы­ваемая групповая аутоидентификация тя­жести химической зависимости. В процес­се обсуждения своего местонахождения на прямой болезни члены группы окончатель­но осознают, что страдают алкоголизмом или наркоманией, оказываются в состоя­нии действительно принять наличие у себя заболевания.

В этот момент используется техника «Вербальное признание наличия у себя ал­коголизма или наркомании», при которой каждый член группы, называя свое имя, го­ворит, что страдает алкоголизмом или

С.72

наркоманией. Буквально все больные должны произнести одну и туже фразу: «Я... алко­голик» или «Я... наркоман» (или и то, и другое вместе). Психотерапевту не следует избегать патетики, а, наоборот, усилить ее, сказав, что он очень рад видеть перед со­бой смелых людей, которые могут мужест­венно смотреть своему противнику в лицо. Признание у себя алкоголизма или нарко­мании является основной предпосылкой для следующей фазы групповой психоте­рапии - фазы конфронтации, так как у большинства пациентов личностный статус все еще продолжает определяться домини­рованием образа болезни, что вызывает своего рода внутриличностную дисгармо­нию, приводит к состоянию фрустрации.

Обычно все пациенты в состоянии вы­полнить психотерапевтическую технику «Самофиксация на прямой болезни», и ка­ких-либо трудностей при ее воспроизведе­нии не возникает. Следует только обра­щать внимание на самостоятельность вы­полнения данной техники и пунктуальность при переносе «точки» из тетради на доску.

Заданий для самостоятельной работы в этот день давать не следует, так как наша практика показывает, что пациенты, воз­можно, впервые в жизни не только призна­лись самим себе, что страдают алкоголиз­мом или наркоманией, но и ощутили ту бездну, к которой неминуемо ведет их хи­мическая зависимость. Все это является эмоционально значимым и дает возмож­ность больным, независимо от их желания, многократно в течение суток «включать­ся» в терапевтический процесс. При этом члены группы не только думают о тех из­менениях, которые происходят в сознании, но и активно обсуждают между собой раз­личные моменты психотерапии.

Все это говорит о том, что пациенты приближаются к рабочей фазе групповой динамики. Однако рабочая фаза может наступить после значительного эмоцио­нального отреагирования большинства больных, когда составляющие зависимую субличность психические компоненты бу­дут выделены и приняты каждым членом группы, а стереотип поведения пациентов в подавляющем большинстве будет опре­деляться доминированием образа здоро­вого Я.

Для этого служит следующая фаза пси­хотерапевтического процесса - фаза кон­фронтации. Эта фаза практически неиз­бежна, поскольку как до начала терапии, так и в первой ее фазе в личностном ста­тусе большинства пациентов доминирует образ болезни - зависимости.

Конфронтация может ускорить пере­ломный момент в жизни клиента, усилить внутриличностный кризис, который спо­собствует переходу на другой уровень вы­здоровления. Конфронтацию достаточно трудно осуществлять по причине того, что она может привести к резкости и негати­визму в отношениях, что несет в себе оп­ределенный риск преждевременного пре­рывания психотерапевтического раппорта.

Рассмотрим пять основных типов кон­фронтации.

Эмпирическая конфронтация. Обычно имеет место тогда, когда консультант за­мечает расхождение между тем, что гово­рит клиент, и тем, что он испытывает в сво­ем опыте в данный момент времени или выражает поведенчески.

Конфронтация силы. Применяется тог­да, когда клиент изображает слабость или «выученную беспомощность» в той облас­ти, где, как знает или предполагает кон­сультант, у клиента достаточно сильных ресурсов.

Конфронтация слабости. Используется, когда консультант замечает игру клиента во всемогущество, чтобы избежать оче­видных затруднений, связанных с осозна­нием болезни.

Конфронтация действия. Подталкивает клиента к структурированию его поступ­ков, что способствует соблюдению ранее согласованного контракта и достижению поставленных целей индивидуального ле­чебного плана.

Конфронтация фактами. Этот метод со­стоит в том, что консультант приводит факты, помогающие скорректировать фантазии клиента или его ситуативные за­блуждения.

С.73

Во время конфронтации так или иначе происходит встреча с реальностью, что по­степенно развивает у клиента навык при­нятия ответственности за свое поведение. Важным ориентиром, помогающим в выбо­ре правильного типа конфронтации, явля­ется осознание внутренних ощущений у самого консультанта по поводу происходя­щих с клиентом изменений. Если консуль­тант испытывает недоверие или сомнение относительно поведения или высказыва­ния клиента, он получает основу для кон­фронтации и может предлагать клиенту свое видение ситуации.

Конечно, важнейшее значение имеют сложившиеся доверительные терапевти­ческие отношения. Если у консультанта от­сутствует эмпатия по отношению к клиен­ту, то конфронтация может оказаться бес­полезной или даже разрушительной.

Попробуем выделить два общих ориен­тира, которые помогут практикующим те­рапевтам в определении необходимости проведения конфронтации как с точки зре­ния консультанта, так и с позиции клиента:

Осознание чувств самого консуль­танта:

1. Какую степень доверия я чувствую в отношениях между собой и клиентом?

2. Хочу ли я поближе познакомиться с клиентом как личностью?

3. Реально ли для клиента что-то сде­лать с его поведением, на которое будет направлена моя конфронтация?

4. Делаю ли я свою конфронтацию пози­тивной и конструктивной либо наказующей и негативной?

5. Выражаю ли я себя напрямую и четко?
Понимание состояния клиента:

1. Примет ли клиент мою конфронтацию как приглашение к самоисследованию?

2. Открыт ли мой клиент для информации о том, как его воспринимают другие люди?

3. Сможет ли клиент выдержать диском­ форт, который может возникнуть из-за мо­ей конфронтации?

4. Верит ли мой клиент, что терапевт за­ботится о нем и поддерживает его?

Если на большинство этих вопросов по­лучен утвердительный ответ, то благоприятные условия для терапевтической кон­фронтации существуют. При наличии от­рицательных ответов с проведением кон­фронтации надо быть очень осторожным.

Важно не смешивать способность конфронтировать и комфортное состояние при конфронтации.

Терапевту необходимо быть вниматель­ным, чтобы не манипулировать клиентом, используя конфронтацию в целях освобож­дения от собственного подавленного гнева. Подобные терапевты надменно приклеива­ют клиенту диагностические ярлыки тоном, не терпящим возражения. Они могут повре­дить клиенту, если тот относится к профес­сионалу с большим уважением и безропотно принимает все эти «абсолютные истины».

На самом деле терапевт, уважая право клиента на личную свободу, указывает лишь направление, или, говоря словами А.С. Арсеньева, предлагает вектор движе­ния к независимому поведению.

При конфронтации применяются мето­ды усиления патологического опыта в це­лях улучшения его осознания. Обычно ис­пользуется техника «Необходимость до­стигнуть дна». Каждому пациенту группа предоставляет возможность спроектиро­вать дальнейшее прогрессирование собст­венного заболевания в случае отказа от предоставляемого лечения.

В это время остальные члены группы за­нимают различные позиции: «здоровье», «друзья», «работа», «семья», «тяга» - и по мере продвижения пациента в будущий па­тологический опыт проецируют на эту тра­екторию возможные неизбежные осложне­ния, ведущие в конце концов к смерти. Прощание и надгробная речь на могиле своего «внутреннего алкоголика и нарко­мана» способствуют последующему приня­тию образа болезни и реинтеграции лично­сти пациента на новой основе.

Кроме принципиальных моментов техни­ки «Необходимость достигнуть дна» важны­ми являются и отдельные детали проведе­ния этой техники. При первом воспроизве­дении центральную позицию в расстановке ролей предпочтительнее предоставить па­циенту, имеющему ярко выраженную

С.74

зависимую субличность. Такой пациент, как пра­вило, занимает позицию негативного лиде­ра в группе и актуализирует сопротивление необходимым терапевтическим изменени­ям. Ему предлагается рассказать о своем опыте употребления, семейных, трудовых и социальных последствиях заболевания. По­сле этого между другими членами группы распределяются наиболее значимые роли, выделенные из рассказа.

При этом может быть дана краткая ха­рактеристика каждой из позиций и уточне­ны определенные детали для их воспроиз­ведения в ходе ролевой игры. Терапевт вместе с пациентом, занимающий цент­ральную позицию, обходит других боль­ных, стоящих по кругу. Между пациентами происходит краткий диалог, при котором актуализируются все значимые пережива­ния. Как правило, после нескольких «кру­гов» пациент, занимающий центральную позицию, обращается к терапевту со сло­вами: «Хватит», «Я все понял».

Однако останавливаться нельзя. Цель техники - довести пациента до закономер­ного финала, и терапевту надо «подталки­вать» больного, заставляя его идти даль­ше, встречаясь с той болью, которая несет в себе зависимость.

Вскоре каждая из «значимых ролей», по мере нарастания отрицательных последст­вий, перестает вести с ним диалог, а в кон­це «здоровье» внезапно ставит подножку. Пациент, занимающий центральную пози­цию, падает на пол. Наступает символичес­кая смерть. (После падения пациент должен продолжать лежать на полу.) В это время в большинстве случаев в группе царит пауза, как бы символизирующая минуту молча­ния. Затем психотерапевт предлагает каж­дому произнести «надгробную речь».

Результатом фазы конфронтации явля­ется дезактуализация образа болезни на биологическом, психологическом, соци­альном и духовном уровнях функциониро­вания пациентов. Здесь необходимо доба­вить одно важное условие - фаза кон­фронтации должна быть реализована в те­чение одного занятия. «Вялотекущая» кон­фронтация, как правило, оказывается менее эффективной. При этом надо учиты­вать, что процесс терапевтических изме­нений идет неравномерно как в группе в целом, так и у каждого ее члена в отдель­ности. Поэтому психотерапевт должен стремиться использовать максимальное число психотерапевтических техник.

В процессе исследования нам не уда­лось выявить какую-нибудь достоверную зависимость этих вариантов внутриличностной динамики от социально-демографи­ческих параметров (возраст, характероло­гические особенности, социальный статус, образование, профессия, вид химической зависимости и некоторые другие). В про­цессе работы мы придерживались следую­щего принципа: широкий набор адресно направленных психотерапевтических тех­ник обеспечивает большую вероятность ускорения терапевтических изменений, что является одной из основных задач групповой психотерапии.

После успешно проведенной конфрон­тации в группе, как правило, наступает ра­бочая фаза. Вводное занятие начинается с обсуждения тех позитивных изменений в сознании, которые в большинстве случаев не только видны психотерапевту, но и ре­ально осознаются самими больными. Мно­гие пациенты охотно говорят об этих изме­нениях, и почти всегда их высказывания носят позитивный характер.

В конце занятия пациентам дается зада­ние для самостоятельной работы - выде­лить и описать черты характера, присущие образу болезни - зависимости и образу здорового Я.

На следующей сессии, как правило, вы­ясняется, что серьезные трудности по разотождествлению образа болезни - зависи­мости и образа здорового Я испытывают большинство больных.

По этой причине с пациентами, имев­шими наименьшее осознание данного разделения, проводится психотерапевти­ческая техника, используемая в гештальт-терапии, - техника «горячего стула». Па­циент должен придерживаться принципа «Здесь и теперь» и давать отчет о содер­жании своего сознания. Терапевт следует

С.75

за высказываниями пациента и таким об­разом поддерживает его в попытках осо­знать чувства и невербальные контакты. При этом психотерапевт должен сам при­держиваться принципа «Здесь и теперь». Для большей эффективности проводимой техники используется прием пересажива­ния с одного стула на другой, когда паци­ент говорит то с позиций Я, то с позиций зависимости.

Техники, применяемые на последних двух занятиях, должны быть многократно воспроизведены в группе. В ходе воспро­изведения у пациентов происходит значи­тельное изменение в сознании: «Не Я хочу выпить или употребить, а Он (зависи­мость) хочет этого». Важно добиться того, чтобы каждый член группы выделил и оха­рактеризовал присущие ему в таких раз­ных состояниях сознания чувства, мысли, желания и т. п. При этом пациенты испыты­вают своего рода облегчение, так как на­чинают представлять себе, что осознанной трезвости можно добиться, только прини­мая наличие у себя зависимости, признав перед ней бессилие и неуправляемость своей жизни.

На этом этапе целесообразно прове­рить степень внутренней дифференциро­ванности субличностей больных. С этой целью можно использовать психотерапев­тический прием «Кривая жизни». На ри­сунке цифрами обозначен возраст. Каждо­му пациенту предлагается перенести этот рисунок себе в тетрадь и самостоятельно изобразить кривую, условно отображаю­щую линию его жизни. Предварительно больные должны поставить на каждом гра­фике точку, соответствующую их возрас­ту, которая находится на мысленно опу­щенном перпендикуляре от черты возрас­та, где, по мнению каждого, он себя видит. Затем членам группы предлагается прове­сти «линии движения» к данной точке и от нее, кто как представляет свою дальней­шую жизнь.

Как правило, все члены группы свою точку ставят в зонах, обозначающих образ болезни. Линии, ведущие к этой точке, на­чинаются из зон «Здоровье» и «Здоровое Я» и пересекают прерывистую линию раньше мысленно опущенного возрастно­го перпендикуляра. Линия, идущая от воз­растной точки в «дальнейшую жизнь», мо­жет быть представлена несколькими вари­антами. Если на втором графике, где ус­ловно выделены зависимость и «здоровое Я», эта кривая практически всегда пересе­кает прямые линии, то на графике, обозна­чающем здоровье - болезнь, часть паци­ентов чертит кривую, которая также пере­секает прямые линии, а другая часть изоб­ражает эту кривую, словно оставаясь в зо­не болезни. Проводятся групповое обсуж­дение и дискуссии по поводу кривых, на­черченных каждым пациентом. При этом предлагается каждому члену группы защи­тить свою «кривую жизни». Одновременно с этим психотерапевт имеет возможность оценить динамику изменений, произошед­ших в сознании каждого больного.

В большинстве случаев члены группы на этой стадии групповой психотерапии действительно находятся в рабочей фазе психотерапевтического процесса. В лично­стной структуре каждого пациента отмеча­ется доминирование образа Я, стремяще­гося к выздоровлению. Практически все пациенты осознают наличие у себя алкого­лизма или наркомании как заболевания. При этом очевидно стремление всей груп­пы и каждого больного в отдельности к до­стижению осознанной трезвости в жизни. Как правило, все члены группы без допол­нительных напоминаний выполняют само­стоятельную работу. Кроме того, неодно­кратно приходилось наблюдать, что члены группы охотно делятся полученными зна­ниями, умениями и навыками с другими больными в отделении, а также с родст­венниками.

Часто члены группы с этой фазы груп­повой динамики по собственной инициати­ве начинают собираться вместе вне регла­ментированных занятий для, решения оп­ределенного круга вопросов, имеющих не­посредственное отношение как к психоте­рапевтическому процессу, так и к обсуж­дению своей дальнейшей трезвости и реальных планов на будущее.

С.76

Таким образом, налицо позитивная ди­намика терапевтических изменений в со­знании каждого члена группы, что обеспе­чено психотерапией и системным воздей­ствием на процессы зависимости от алко­голя и наркотиков на разных уровнях забо­левания.

Завершая занятие, больным необходи­мо предложить самостоятельно выделить и перечислить наиболее вероятные триггерные («опасные») ситуации для каждого пациента, угрожающие «эмоциональным срывом» и (или) рецидивом заболевания.

Следующие несколько сессий отводятся противорецидивному тренингу.

Формирование установок на трезвость и их кристаллизация в образе человека, выздоравливающего от зависимости, име­ет промежуточный характер и завершает разотождествление больных со своей ак­туальной зависимой позицией. «Установки на трезвость» формируются в ходе проти-ворецидивного тренинга и подкрепляются выработкой соответствующих форм пове­дения в ситуациях высокого риска рециди­ва. В начале каждого занятия, укрепляя мотивацию к необходимым изменениям, психотерапевт поддерживает позитивные высказывания пациентов типа: «Мы долж­ны в чем-то измениться, поменять стерео­тип мышления, найти свое место в жизни, освоить новый стиль поведения».

В ходе организованного противорецидивного тренинга воспроизводятся наибо­лее вероятные трудные ситуации, угрожа­ющие срывом: «встреча с друзьями», «встреча с бывшими собутыльниками», «встреча с действующими наркоманами», «праздники», «поминки», «конфликтная ситуация», «неприятность», «наличие де­нег», «свободное время», «посещение мест, связанных с употреблением» и др.

Первоочередной целью противорецидивного тренинга является овладение на­выками, помогающими воздерживаться от употребления алкоголя и наркотиков. Вы­членив ситуации, приводящие к срыву, па­циенты должны научиться справляться с ними. Во время тренинга каждый пациент отражает не только внешнее давление, но и провокации, исходящие из его собствен­ной внутренней картины заболевания, ко­торая может быть соотнесена с образом болезни другого пациента. Также необхо­димо отработать и чисто технические де­тали: формулы отказа, включающие обя­зательное обозначение своей личностной позиции; стиль трезвого поведения; спосо­бы разрядки и снятие стресса; профилак­тика попадания в «опасные ситуации».

Противорецидивный тренинг требует от каждого пациента активного участия в приобретении новых умений, способствую­щих замене бывшей низкой приспособляе­мости навыками, необходимыми для под­держания трезвого образа жизни. Члены группы во время тренинга должны выраба­тывать свои собственные стратегии и по­лучать в качестве обратной связи не об­щие рассуждения, а четко сформулиро­ванную на поведенческом языке информа­цию о правильных действиях в кризисной ситуации.

В процессе противорецидивного тре­нинга членам группы нужно выделить круг людей, одни из которых будут поддержи­вать их трезвость, а другие - склонять к пьянству или употреблению наркотиков. Это помогает пациентам, определив лю­дей и ситуации, избежать неоправданного риска, которому они могут подвергаться в своей трезвой жизни.

Однако зафиксировать свою актуальную личностную позицию в образе здорового Я нелегко. Поэтому завершающая фаза групповой динамики - реинтеграции и реабилитации - включает в себя сессии, посвященные закреплению полученных из­менений. Здесь решаются возможные про­блемы, относящиеся к процессу реадапта­ции к реальной жизненной ситуации.

Важной организационной составляю­щей этой фазы групповой психотерапии является так называемая послелечебная программа, рассчитанная на один год, что является логическим продолжением пси­хотерапевтического процесса, когда чле­ны группы не только реадаптируются к обычной жизни, но и несут в себе своего рода позитивные тенденции выздоровления

С.77

как активного, преобразующего про­цесса. В этой ситуации происходит так на­зываемая взаимная реинтеграция пациен­та и его окружения.

Однако у послелечебной программы как особой составляющей целостной програм­мы реабилитации на этой фазе есть суще­ственные преимущества: больные не уст­раняются от решения насущных семейно-бытовых проблем, а, наоборот, стимулиру­ются к их решению, находясь при этом в тесном контакте с психотерапевтом. В этих условиях как члены группы, так и их родст­венники могут получить необходимую пси­хотерапевтическую помощь по вопросам взаимной семейной реинтеграции (коррек­тировка поведения, разрешение конфликт­ных ситуаций, решение так называемых созависимых проблем на уровне функцио­нирования всей семьи, включая детей).

Чтобы процесс взаимной реинтеграции проходил более успешно, психотерапевту следует провести хотя бы одно совместное семейное консультирование, что, по наше­му мнению, является необходимой состав­ной частью групповой психотерапии.

Кроме того, в особой поддержке нужда­ются пациенты, имеющие сильно выражен­ную созависимость в семье. С ними и их родственниками возможно кроме семейно­го консультирования проводить и семейную психотерапию, что способствует лучшему разрешению проблем созависимости.

В этой фазе психотерапевтического процесса члены группы, находясь в зоне ближайшего развития позитивных тера­певтических изменений, в полной мере осознают наличие всего комплекса собст­венных проблем, наличие патологических и оздоравливающих процессов на всех уровнях функционирования, наличие у се­бя химической зависимости как болезни. Они ощущают своего рода внутреннюю по­требность поиска «новых» форм, образов или стилей существования уже как людей, включенных в сообщество выздоравлива­ющих «братьев и сестер».

Каждый пациент в ходе психотерапии анализирует, что он представляет собой как носитель различных ролевых позиций, выступая в качестве сына, брата, мужа, от­ца, профессионала, наконец, просто чело­века - жителя планеты, несущего ответст­венность за полноту своего существования.

В результате такого анализа обычно вы­ясняется, что у членов группы большинст­во из этих позиций и связей с миром были или редуцированы, или серьезно искаже­ны. Однако теперь, когда помехи со сторо­ны зависимости малосущественны, можно в полной мере заняться процессами свое­го личностного развития.

В процессе занятий психотерапевт помо­гает конструировать или реконструировать образы здоровых социальных ролей (сын, брат, муж, отец, профессионал и т. д.). Осу­ществляется работа по осознанию их влия­ния из прошлого (каким был? когда послед­ний раз совершал поступки в данном каче­стве? что дал близким людям? и т. д.) через настоящее (что хочу сделать сейчас? что хочу изменить здесь и теперь? чего хочу до­биться? и т. д.) в будущее (кем буду? каким буду? и т. д.).

На этой фазе психотерапевтического процесса у членов группы впервые возни­кает ощущение цельности своего жизнен­ного пути, осознание направления, или, по А.С. Арсеньеву, вектора движения к внут­ренней свободе личности.

Курс групповой психотерапии заканчи­вается постепенным завершением эмоци­онально значимых связей членов группы с психотерапевтом, что ведет к необходи­мой автономизации пациентов и отражает один из важных компонентов финального результата всего психотерапевтического процесса.

Финальный результат всего психотера­певтического процесса - независимое, са­мостоятельное и ответственное существо­вание каждого участника группы, при ус­ловии регулярного посещения групп АА и NA и продолжения индивидуальной рабо­ты по программе двенадцати шагов.

Прерывается патологическая динамика функционирования пациентов на различ­ных уровнях (биологическом, психологиче­ском, социальном и духовном). Они приоб­ретают новый статус, характеризующийся

С.78

осознанием, признанием и принятием на­личия химической зависимости, адекват­ным отношением к себе и к лечению, стремлением к коррекции дисгармоничных стереотипов межличностных отношений и преодолению кризиса двойственных цен­ностных ориентации, формированием трезвеннического мировоззрения с опре­деленными навыками здорового образа или стиля жизни. На этом фоне и происхо­дит окончательное психологическое при­нятие «внутреннего алкоголика» и процес­сов зависимости на всех уровнях функцио­нирования пациентов.

Процессы личного развития могут тре­бовать дальнейшей длительной психоте­рапевтической работы, но уже как задачи послелечебного этапа.

В заключение отметим, что каждому, проводящему психотерапевтические сеан­сы, следует помнить, что круг проблем па­циентов не исчерпывается одной темати­кой химической зависимости. И хотя ос­новной упор в ходе психотерапии должен быть сделан на определенную структури­рованную схему лечения, игнорирование реальных проблем больных может под­толкнуть их к мысли о второстепенности как психотерапии, так и лечения вообще.

Чтобы достичь компромисса, можно уделять некоторое время„в психотерапев­тическом процессе обсуждению различ­ных житейских проблем, реально имею­щихся у членов группы. Причем желатель­но это делать в начале занятия и строить эти обсуждения таким образом, чтобы увя­зать их с целями и задачами данной кон­кретной сессии. Нельзя забывать, что мо­жет иметь место конфликт между желани­ем пациентов получить помощь в решении своих насущных проблем и желанием пси­хотерапевта соблюсти определенную структурную канву занятия. Поэтому чле­нам группы необходимо напоминать, что основная цель групповой психотерапии -помочь им решить преимущественно про­блемы, непосредственно связанные с те­матикой химической зависимости.

Лучше всего, чтобы курс групповой пси­хотерапии проводил психотерапевт совме стно с консультантом по химической зави­симости. С целью совершенствования как самой методики психотерапии, так и повы­шения квалификации психотерапевта мо­жет осуществляться супервизия всего пси­хотерапевтического процесса.

Резюмируя, можно сказать, что методи­ка групповой психотерапии представляет собой тридцатидневный психотерапевти­ческий марафон с постоянной погруженно­стью пациентов в непрерывные терапевти­ческие изменения. Постоянная погружен­ность достигается ежедневными психоте­рапевтическими сессиями, ведением днев­ников, выполнением индивидуальных за­даний, изучением литературы по програм­ме двенадцати шагов, многократными, ежедневными самостоятельными «вклю­чениями» в процесс изменений в течение всего психотерапевтического курса, состо­ящего из следующих фаз терапевтическо­го процесса:

фазы самодиагностики, осознания и принятия;

фазы конфронтации;

рабочей фазы;

фазы реинтеграции и реабилитации.

В результате всего процесса групповой психотерапии происходит психологическое принятие химической зависимости на пси­хологическом и социально-психологичес­ком уровнях функционирования. Лица с зависимым поведением получают навыки независимого, самостоятельного и ответ­ственного существования.

Литература

1. Бокий И.В., Цыцарев СВ. Задачи и методы психотерапии больных алкоголизмом // Сб. на­уч. тр. Ленингр. науч.-исслед. психоневрол. Ин-та. 1983. Т.105. С 108- 116.

2. Буль П.И. Психотерапия, гипноз и внушение в практической медицине. Л., 1990.

3. Валентик Ю.В. Использование психотера­певтического режима при лечении больных алкоголизмом // Новые подходы к лечению алкоголизма, наркоманий и токсикомании: Тезисы. Междунар. симпоз. 28 - 30 марта 1989 г. Гагра, 1989.

4. Валентик Ю.В. Континуальная психотерапия больных алкоголизмом: Дис.... д-ра мед... 1993.

5. Валентик Ю.В. Подавление патологического влечения к алкоголю методами психотерапии// 8-й Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Тезисы докладов 25-28 окт. 1988 г. М., 1988. Т. 3. С. 474 - 476.

6. Гузиков Б.М., Ерышев О.Ф. Современная тенденция создания терапевтических программ в наркологии // Психологические иследования и психотерапия в наркологии: Сб. ст. Л.1989.

7. Гузиков Б.М., Лежепекова Л.Н., Мейронян А.А. Медико-психологические критерии эффективности терапии и реабилитации больных алкоголизмом. Л., 1981.

8. Горски Т.Т. Путь выздоровления. М., 2003. ^:

9. Зобнев В.М. Закономерности оценки групповых психотерапевтических занятий с больными алкоголизмом и психотерапевтами // Психологические исследования и психотерапияв наркологии: Сб. ст. Л., 1989.

10. Иванец Н.Н., Валентин Ю.В. Место ситуационно-психологического тренинга в системе реабилитации больных алкоголизмом // Реабилитация больных нервно-психическими заболеваниями и алкоголизмом: Тезисы докладов. Л., 1986.

11. Иванец Н.Н., Игонин АД. Психотерапев­тический реабилитационный подход к лече нию больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями // Психологические исследо­вания и психотерапия в наркологии: Сб. ст. Л., 1989.

12. Кабанов ММ., Гузиков Б.М., Еры­шев О.Ф., Зобнев В.М. Принципы построения современных психотерапевтических про­грамм в наркологии // Новые подходы к лече­нию алкоголизма, наркомании и токсикома­
нии. Гагра, 1989.

13. Киппер Д. Клинические ролевые игры и психодрама. М., 1993.

14. Лукьяненко Д.В., Спиридонова З.М., Вязо­вой П.П. Роль обстановочной психотерапии в
наркологическом стационаре // Здравоохра­нение Казахстана. 1986. №4.

15. Рудестам К. Групповая психотерапия. М., 1993.

16. Слепова Т.В. Критический анализ про­блемы эмансипированности личности в неко­торых исследованиях гуманистической пси­хологии. М., 1981.

17. Сунцов А.Е., Лукоянов СП., Шеклеин В А. Экспериментальная модель лечебно-реаби­литационной программы как один из вариан­тов оказания помощи больным алкоголиз­мом // Нравственно-этические и клинические
проблемы психиатрии: геронтопсихиатрии, наркологии, психотерапии. Ижевск, 1992.

18. Ялом И.Д. Теория и практика групповой психотерапии. М., 1996.

Дата добавления: 2017-01-14