КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Нозокомиальная (госпитальная) пневмония
Нозокомиальная (госпитальная) пневмония (далее - ГП) - заболевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких через 48 ч. и более после госпитализации в сочетании с клинической симптоматикой, которая подтверждает их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойной мокроты или гнойное выделение из трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар. Критерием классификации ГП является срок развития заболевания, наличие или отсутствие факторов риска ее развития. По этой классификации выделяют следующие виды ГП: - Ранняя ГП - возникает на протяжении первых 5 дней с момента госпитализации и обусловлена возбудителями, которые были у больного еще до поступления в стационар, - S. pneumoniae, H. influenzae, метицилиночутливий S. aureus (далее - MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости ротоглотки. Зачастую эти возбудители чувствительны к антимикробным препаратам, которые традиционно используются, а пневмония имеет более благоприятный прогноз; - Поздняя ГП - развивается не ранее 6 дня госпитализации и вызванна собственно госпитальной микрофлорой с более высоким риском наличия высоковирулентных и полирезистентных возбудителей, таких как P. aeruginosa, Acinetobacter spp, представителями семьи Enterobacteriaceae, метицилинорезистентным S. aureus (далее - MRSA. Такая ГП характеризуется менее благоприятным прогнозом. Учитывая тяжесть течения заболевания, серьезность прогноза и особенность ведения реанимационных больных, выделяют особую форму так называемую вентилятор-ассоциированную пневмонию (далее - ВАП) - пневмония, возникшая через 48 ч. от начала проведения ИВЛ при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.
Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование остается "отправной точкой" диагностики ГП, а данные других методов (в том числе и инвазивных) лишь интерпретируют с учетом клинической картины ГП. Для ГП характерно появление новых инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, выделение гнойной мокроты и / или лейкоцитозом. В этой связи в число диагностических критериев ГП относят: - Появление на рентгенограмме новых очагово-инфильтративных изменений в легких - Два из приведенных ниже признаков: 1) температура тела выше> 38,3 ° C; 2) бронхиальная гиперсекреция; 3) PaO 2 / FiO 2 (FiO 2 - фракция кислорода в выдыхаемом воздухе,%) меньше 240; 4) кашель, тахипноэ, локальная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; 5) количество лейкоцитов в крови меньше 4,0 х 10 9 / л или более 12,0 х 10 9 / л, палочкоядерний сдвиг более 10%; 6) гнойная мокрота / бронхиальный секрет (больше 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с малым увеличением, х 100). Диагноз ГП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения у таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза. Абсолютно неприемлемо является промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. обусловливает значительное повышение риска смерти таких больных. Важнейшим фактором повышения выживаемости больных ГП является своевременное назначение адекватной антибиотикотерапии.
Наиболее оправданным подходом к эмпирической антибиотикотерапии больных ГП является лечение в зависимости от сроков возникновения пневмонии ("ранняя", "поздняя") и наличия модифицирующих факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов. У больных с “ранней” ГП без факторов риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus (MSSA), грамотрицательные бактерии кишечной группы с обычной чувствительностью к антибиотикам: E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.Proteus spp, S. marcescens. Для лечения этих больных используют: цефтриаксон или фторхинолон III-IV поколения, или ампициллин / сульбактам, или меропенем. У больных "ранней" ГП с факторами риска наличия полирезистентных штаммов возбудителей и "поздней" ГП наиболее вероятными возбудителями заболевания могут быть грамотрицательные бактерии (P. aeruginosa, K. pneumoniae (продуценты ESBL) Acinetobacter spp.L. pneumophila) или грамположительные кокки резистентные к метициллину - S. aureus (MRSA).Для лечения этих больных используют: цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим) или карбапенем (имипенем, меропенем), или защищенные b-лактамы (пиперациллин / тазобактам) в сочетании с фторхинолоном с антисинегнойной активностью или аминогликозидами (амикацин, гентамицин, тобрамицин), а также линезолид или ванкомицин (при наличии факторов риска MRSA или высокой частоты нозокомиальных инфекций в данном стационаре). Традиционная длительность антибиотикотерапии больных на ГП составляет, как правило, 14 - 21 день. Увеличение ее продолжительности может привести к суперинфекции полирезистентными госпитальными возбудителями, в частности P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae. При ВАП значительное клиническое улучшение наблюдается уже в течение первых 6 дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводит к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семьи Enterobacteriaceae. 4.Протокол оказания медицинской помощи больным пневмонией, вызванной гриппом А Н1/N1 (по приказу МЗ Украины № 813 от 07.11.2009р.) І. Показания к госпитализации
Госпитализация по епидпоказанниям: Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии (определяет врач-анестезиолог, или заведующий отделением анестезиологии с участием врача) Лечение тяжелой пневмонии в условиях отделения интенсивной терапии
Показания к переводу на ИВЛ больных с тяжелой пневмонией: 5.Осложнения пневмоний: 1.Острый плеврит; 2. Острая дыхательная недостаточность; 3.Острый респираторный дистресс-синдром (некардиогенний, токсический отек легких); 4. Острое легочное сердце; 5. Инфекционно-токсический шок. 6. Сепсис; 7. Абсцесс легких; 8. Гнойный медиастинит, перикардит, менингит
Дата добавления: 2017-01-14; Просмотров: 236; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |