Методика викладання художньої культури, етики, естетики 4-5 курси 8 страница

Объективно: на красной кайме нижней губы справа определяется язва овальной формы, размером 2х1 см с плотными бугристыми краями, мало болезненна при пальпации, ткани нижней губы по периферии язвы инфильтрированы. В правой поднижнечелюстной области определяется безболезненный, подвижный, плотный лимфатический узел размером 1х2 см. Прикус – ортогнатический

О

О

О

О

С

О

О

О

О

О

О

О

О

О

О

На верхней и нижней челюстях частичные съемные протезы с удерживающими кламмерами 14, 25, 35 и 44 зубах. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. Коронка 12 зуба разрушена на 1/3, полость зуба вскрыта, зондирование и перкуссия безболезненны. ЭОД – 120мкА. На внутриротовой рентгенограмме в области 12 зуба выявлено равномерное расширение периодонтальной щели у верхушки корня.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз, предварительный диагноз основного заболевания.
2. Назначьте дополнительные методы исследования.
3. Какое фоновое заболевание и предрасполагающие факторы способствовало развитию заболевания?
4. Составьте план санации и протезирования больного.
5. Выберите метод хирургического лечения. Дайте рекомендации.

Эталон ответа к задаче

1. Предварительный диагноз: рак нижней губы 2 ст. (T1, N1, Mo). Хронический фиброзный периодонтит 12 зуба. Частичная вторичная верхнечелюстная и нижнечелюстная адентия I класса по Кеннеди.

2. а) рентгенография костей лицевого скелета: обзорная или ОПГ, б) цитологическое исследование мазков-отпечатков, биопсия.

3. Хроническая трещина верхней губы. Курение, условия работы.

4. План санации: а) эндодонтическое лечение 12 зуба под контролем рентгенограммы, восстановление анатомической формы 12 зуба фотокомпозитом, штифтовой вкладкой, коронкой (керамической, металлокерамической). б) рациональное протезирование, замена съемных пластиночных протезов на бюгельные протезы с литыми кламмерами.

5. Под общим обезболиванием операция – прямоугольная резекция нижней губы с одномоментным восстановлением формы и функции губы пластикой местными тканями и радикальное иссечение всего лимфатического аппарата верхнего отдела шеи и поднижнечелюстной области (операция Ванаха). Исключить курение, горячую и острую пищу, температурные и солнечные воздействия на область нижней губы.

Пациент В., 46 лет, обратился с жалобами на умеренные ноющие боли в области верхней челюсти слева, иррадиирущие в левую затылочную область, висок. Также беспокоят боли при глотании, отмечается ограничение открывания рта. Повышение температуры тела до 37,5°С.

Из анамнеза выявлено, что неделю назад заболел 27 зуб. Беспокоили постоянные ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Больной к врачу не обращался, самостоятельно применял теплые содовые полоскания. В течение четырех дней боли в зубе прошли, однако накануне обращения к врачу появились боли при глотании и открывании рта. Обратился к ЛОР-врачу, патологии ЛОР-органов не выявлено, был направлен на консультацию к стоматологу.

Объективно: определяется единичный, увеличенный, болезненный лимфатический узел в позадичелюстной области слева. Незначительный отек мягких тканей над скуловой дугой слева. Открывание рта 1,0-1,5 см, резко болезненное в области верхней челюсти, в задних ее отделах слева.

При внутриротовом осмотре – коронковая часть 27 зуба частично разрушена, перкуссия слабо болезненна, отмечается подвижность II степени. Переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 26, 27, 28 зубов отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка безболезненная. При пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат.

При рентгенологическом исследовании 27 зуба отмечаются очаги деструкции костной ткани в области верхушек корней и бифуркации с нечеткими контурами, глубокие костные карманы.

О

О

О

С

О

О

С

О

О

С

О

О

О

1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте поставленный диагноз.
3. Составьте план лечения.
4. Опишите методику оперативного вмешательства.
5. С чем связаны такие клинические симптомы, как ограничение открывание рта и болезненность при глотании?

Эталон ответа к задаче

1. Одонтогенный абсцесс левой подвисочной ямки.

2. Диагноз основывается на данных анамнеза (болел 27 зуб, беспокоят боли при глотании и открывании рта), данных осмотра (отек мягких тканей над скуловой дугой слева, открывание рта 1,0-1,5 см), локализации воспалительного инфильтрата (переходная складка с вестибулярной стороны на уровне 26, 27, 28 зубов отечна, гиперемирована, пальпация альвеолярного отростка безболезненна, при пальпации за бугром верхней челюсти слева определяется резко болезненный воспалительный инфильтрат).

3. План лечения: удаление 27 зуба, вскрытие абсцесса, проведение противовоспалительного лечения.

4. Под местной инфильтрационной или туберальной анестезией с премедикацией, производится разрез слизистой оболочки переходной складки с вестибулярной стороны на уровне 25, 26, 27, 28 зубов. Затем тупым путем, используя изогнутый по плоскости кровоостанавливающий зажим (типа Бильрот), очень осторожно, чтобы не вызвать кровотечения из крыловидного венозного сплетения нужно проникнуть в подвисочную ямку. Для этого, ориентируясь на бугор верхней челюсти, инструмент проводится кзади, кверху и кнутри. После вскрытия абсцесса, в рану вводится резиновый выпускник. Местно: больному назначаются теплые ротовые ванночки с гипертоническими растворами. Дренажные трубки в последующем не меняются, а лишь подтягиваются до момента прекращения гноетечения.

5. Ограничение открывания рта и болезненность при глотании связаны с тем, что воспалительный процесс локализуется в области медиальной и латеральной крыловидных мышц, принимающих участие в движениях нижней челюсти, а также в области верхних отделов боковой стенки глотки.

Больной Г., 7 лет, поступил в детский специализированный хирургический стационар с жалобами на боли в 46 зубе, отек правой щеки.

Из анамнеза: 46 зуб был лечен по поводу кариеса 3 недели назад, заболел 2 недели назад, при этом периодически отмечалось припухание мягких тканей правой поднижнечелюстной области. 3 дня назад боли в зубе усилились, увеличилась припухлость, температура тела повышалась до 38,9°С, появилась болезненность при глотании, головные боли и общая слабость.

Объективно: нарушение конфигурации лица за счет воспалительного инфильтрата тканей правой поднижнечелюстной области, кожа гиперемирована, отечна, при пальпации резко болезненна, не собирается в складку. Рот открывает на 1,5 см. Коронка 46 разрушена на 2/3. Перкуссия резко болезненна, зондирование безболезненно, слизистая оболочка подъязычного валика справа отечна и гиперемирована. Наблюдается муфтообразный инфильтрат соответственно телу нижней челюсти справа, подвижность 46, 85, 84 - 2 степени. Температура тела 38,6°С.

На внутриротовом рентгенологическом снимке нижней челюсти определяется участок деструкции костной ткани у верхушек корней 46, 85, 84 с нечеткими контурами диаметром около 1,5 см.

П		П							С
С										П

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
3. Какие дополнительные методы обследования следует провести для уточнения диагноза?
4. Составьте план хирургического лечения.
5. Составьте план реабилитационного ортопедического лечения.

Эталон ответа к задаче

1. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа от 46 зуба, поднижнечелюстная флегмона справа.

2. Острый правосторонний поднижнечелюстной сиалоаденит, острый гнойный периостит нижней челюсти справа, флегмона дна полости рта, саркома Юинга.

3. Рентгенологическое обследование нижней челюсти, общий и развернутый анализ крови, общий анализ мочи, расчет контрольно-диагностических моделей.

4. Лечение в условиях детского хирургического стационара. Вскрытие флегмоны, удаление 46 зуба, противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая, иммунокоррегирующия терапия.

5. Аппаратурный метод лечения. Изготовление ортодонтической коронки с распоркой или изготовление частично съемного протеза на место адентии. После 16 лет постоянная ортопедическая конструкция.

Пациентка Ч., 48 лет, обратилась с жалобами на наличие разрушенного 27 зуба, заложенность носа, тяжесть при наклоне головы в области верхнечелюстной пазухи слева.

Из анамнеза выявлено: периодически, после переохлаждения организма появлялись боли в зубах левой верхней челюсти, чувство заложенности носа, гнойные выделения из левого носового хода. 27 зуб ранее неоднократно лечен по поводу осложненного кариеса, со временем коронка разрушилась полностью.

С

П

R

О

О

О

О

Объективно: конфигурация лица нарушена за счет припухлости левой подглазничной области, регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации, открывание рта свободное, прикус ортогнатический.

Перкуссия 25, 26 зубов болезненна, коронка 27 зуба разрушена выше зубодесневого соединения, слизистая оболочка переходной складки от 21 до 28 зуба гиперемирована, отечна. На жевательной поверхности 15 зуба кариозная полость средней глубины в пределах дентина, дно кариозной полости пигментированное, при зондировании плотное, реакция на температурные раздражители слабо болезненная, быстропроходящая.

При рентгенологическом исследовании 27 зуба определяется деструкция костной ткани с нечеткими контурами у верхушки дистального щечного корня. Под небной и инфильтрационной анестезиями удалены корни 27 зуба, при ревизии лунки обнаружено сообщение с левой верхнечелюстной пазухой, из лунки отмечается обильное гнойное отделяемое.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Какие симптомы указывают на одонтогенный перфоративный синусит? Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Как клинически установить наличие перфорации?

4. Составьте план лечения.

5. Восстановите целостность зубного ряда с помощью ортопедической конструкции.

Эталон ответа к задаче

1. Обострение хронического одонтогенного левостороннего синусита, перфорация левой верхнечелюстной пазухи в области лунки 27 зуба. Средний кариес 15 зуба. Частичная вторичная нижнечелюстная адентия III класс по Кеннеди.

2. Симптомами перфорации дна верхнечелюстной пазухи в данном случае могут служить заложенность носа, тяжесть и боль при наклоне головы в области верхнечелюстной пазухи. Необходимо провести рентген-диагностику (обзорная рентгенограмма придаточных полостей носа в полуаксиальной проекции) или трехмерную компьютерную томограмму.

3. Для выявления перфорации просят больного зажать нос пальцами и выдохнуть через нос. Воздух со свистом выходит из лунки, выделяется кровь с пузырьками воздуха.

4. Учитывая наличие гнойного отделяемого из лунки удаленного 27 зуба, следует промыть верхнечелюстную пазуху через лунку 27 зуба раствором фурацилина 1:1000, растворами химопсина, трипсина, до чистых промывных вод. Назначить больному противовоспалительную терапию и ежедневное промывание верхнечелюстной пазухи в течение недели до снятия явлений воспаления. Оперативное лечение (синусотомия с пластикой соустья).

5. После оперативного вмешательства, провести лечение среднего кариеса 15 зуба, восстановить целостность зубного ряда с помощью дентальной имплантации или мостовидных протезов с опорами на 44, 47 зубы и 34, 37 зубы.

Пациентка В., 25 лет, обратилась с жалобами на пульсирующие боли в области правой верхней челюсти, отек мягких тканей верхней губы, общую слабость, отсутствие аппетита, повышение температуры тела до 37,5ºС.

Анамнез заболевания: 2 года назад после родов разрушилась коронка 11 зуба, к врачу не обращалась. Три дня назад после переохлаждения, появилась боль в области 11 зуба, накануне – припухлость десны и верхней губы. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: отек мягких тканей верхней губы, носогубные борозды сглажены. В области фронтальных зубов верхней челюсти отмечается гиперемия, отек слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, сглаженность переходной складки, боль при пальпации. Определяется очаг флюктуации.

О

П

R

П

П

О

О

П

П

11 зуб – полное разрушение коронки, перкуссия, зондирование безболезненные. На внутриротовой рентгенограмме в области корня 11 зуба определяется неравномерное расширение периодонтальной щели, нечеткость костного рисунка в периапикальной области.

1. Поставьте развернутый стоматологический диагноз.

2. Проведите дифференциальную диагностику основного заболевания.

3. Окажите неотложную помощь.

4. Назначьте лечение.

5. Выберите рациональный способ протезирования.

Эталон ответа к задаче

1. Острый гнойный периостит правой верхней челюсти от 11 зуба. Частичная вторичная нижнечелюстная адентия III класс по Кеннеди.

2. С острым одонтогенным остеомиелитом альвеолярного отростка правой верхней челюсти: отсутствие характерных симптомов интоксикации и реакции лимфатических узлов. Для остеомиелита характерно: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки, как со стороны преддверия рта, так и неба, подвижность зубов, боль при перкуссии нескольких зубов соответственно участку пораженной кости.

3. Под региональной анестезией провести периостотомию, промыть рану антисептиками, протеолитическими ферментами, дренировать. Удалить распад из корневого канала, расширить канал, после антисептической обработки канала раскрыть апикальное отверстие.

4. Назначения: противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая терапия, общеукрепляющая терапия, полноценная диета, витамины, УВЧ, ультразвук.

Местно: антисептические полоскания 2% раствором соды, 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствором диоксидина.

Выдать листок временной нетрудоспособности.

Эндодонтическое лечение 11 зуба с пломбированием канала под контролем рентгенограммы.

5. Протезирование штифтовой культевой вкладкой, эстетической коронкой. Мостовидный протез на нижнюю челюсть с опорой на 45, 47 зубы или имплантация в области 46 зуба.

Пациент Ф., 27 лет, поступил с диагнозом: перелом скулоорбитального комплекса слева. Травму получил в автомобильной катастрофе.

В анамнезе: кратковременная потеря сознания. С момента травмы постоянно беспокоит тошнота, потеря аппетита, жажда, головокружение. Дважды была рвота. В клинике произведена операция репозиции скулоорбитального комплекса слева. Фиксация после репозиции удовлетворительная, дополнительных средств для фиксации не понадобилось.

Клинически у больного выражен посттравматический отек левой половины лица, множественные ссадины, мелкие рвано-ушибленные раны, которые были обработаны и ушиты. На втором этапе после операции состояние больного стало ухудшаться, температура тела повысилась до 38,5°С, появился озноб, тошнота усилилась. Стали нарастать боли в области средней зоны лица слева, наиболее интенсивные в области глазницы. Отек обоих век левого глаза увеличился, появилась гиперемия кожи и слизистой оболочки конъюнктивального мешка. Появился отек обоих век правого глаза, экзофтальм слева. Острота зрения правого глаза стала прогрессивно снижаться. При одновременном надавливании на оба глазных яблока слева отмечается резкая боль. Движения левого глазного яблока резко ограничены. Нистагм правого глаза.

О

О

С

О

О

О

1. Поставьте диагноз.

2. С чем может быть связано развитие данного патологического состояния?

3. Какие, наиболее серьезные осложнения могут развиться в данном случае?

4. Опишите методику оперативного вмешательства.

5. Какие признаки не относятся к основному заболеванию?

Эталон ответа к задаче

1. Флегмона орбиты слева.

2. Развитие острого гнойного воспалительного процесса может быть связано с нагноением гематомы, ретробульбарного пространства, появившейся в результате травмы.

3. Наиболее серьезные осложнения при флегмоне орбиты следующие: неврит зрительного нерва с потерей зрения, вовлечение в процесс глазного яблока и необходимость в последующем его удаления, распространение воспалительного процесса по ходу зрительного нерва, через его перекрест на глазницу с противоположной стороны, распространение гнойного воспалительного процесса через верхнюю глазничную щель в полость черепа.

4. Вскрытие флегмоны орбиты целесообразнее проводить через верхнечелюстную пазуху. Для этого после обезболивания проводится внутриротовой разрез по вестибулярной переходной складке на уровне 22, 23, 24, 25, 26, 27 зубов. Обнажается переднебоковая стенка верхней челюсти и трепанируется, тем самым вскрывается полость пазухи. Кровоостанавливающим зажимом трепанируется костная стенка, отделяющая полость пазухи от полости глазницы в верхнезаднем отделе. Формируется костное окно диаметром около 1,0 см. Через него проникают в ретробульбарное пространство, тем самым вскрывая гнойный очаг. Выполняется соустье с нижним носовым ходом, рана в полости рта ушивается наглухо. При выраженном воспалении, сопровождающемся инфильтрацией век, целесообразно дополнительно производить наружные разрезы по нижне-наружному краю орбиты и затем тупым путем вскрывать пораженные ткани, проникая между костной стенкой орбиты и глазным яблоком. Решать вопрос об энуклеации должен офтальмолог.

5. К основному заболеванию не относятся признаки, характеризующие сотрясение головного мозга: потеря сознания, тошнота, головокружение, нистагм и т.д. Наличие данных признаков свидетельствует о необходимости участия в лечении этого больного невропатолога.

Пациент Н., 28 лет, обратился в клинику с жалобами на головную боль, болезненность и нарушение смыкания челюстей.

Из анамнеза выяснено, что сутки назад получил сильный удар тупым предметом в область лица. Имела место кратковременная потеря сознания. Из перенесенных заболеваний отмечает детские и простудные болезни, хронический бронхит, воспаление легких в 20-летнем возрасте, около года назад был перелом нижней челюсти в области подбородка.

При осмотре определяются ссадины в области левого надбровья, на правом крыле носа. Имеется выраженный отек средней зоны лица с кровоизлиянием в области век и коньюктивы, подкожная эмфизема в проекции верхнечелюстной пазухи справа. У больного отмечается болезненность в области подглазничного отверстия слева, парастезия мягких тканей подглазничных областей, при пальпации костей средней зоны лица определяется подвижность верхней челюсти, сопровождающаяся резкой болезненностью. Определяется симптом «ступеньки» в области нижнеглазничных краев с обеих сторон и в области спинки носа. Со стороны полости рта при пальпации отмечается подвижность верхней челюсти, из носа выделяется кровянистая жидкость. Прикус изменён вследствие нарушения окклюзии; открытого прикуса, подвижности в области бывшего перелома нижней челюсти нет, но имеется значительное утолщение кости по нижнечелюстному краю слева.

О

О

П

П

П

О

О

С

С

П

О

О

1. Поставьте диагноз.

2. Проведите обоснование диагноза.

3. Каких данных недостает для подтверждения диагноза?

4. Составьте план лечения.

5. Имеет ли значение для составления плана лечения предшествующий перелом нижней челюсти?

Эталон ответа к задаче

1. Перелом верхней челюсти по Ле-Фор II. (средний уровень).

2. Характерными признаками данного патологического состояния являются: кровоизлияния в области век и коньюктивы, симптомы «ступенек», разрушение верхнечелюстной пазухи и как следствие этого подкожная эмфизема, сдавление фрагментами подглазничного нерва, наружная пальпация, выявляющая подвижность фрагментов верхней челюсти, кровянистые выделения из носа.

3. Недостает данных рентгенографии (рентгенография придаточных пазух носа, полуаксиальный). КТ лицевого скелета.

4. Под местной анестезией с премедикацией ручная репозиция фрагментов верхней челюсти; наложение назубных двучелюстных шин с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией, для фиксации прикуса и с обязательным применением пращевидной повязки. Оперативное лечение с использованием спиц Киршнера по Макиенко (спицы проводятся через скуловую кость и верхнюю челюсть с обеих сторон), остеосинтез с использованием титановых минипластин и шурупов. Назначаются противовоспалительные, десенсибилизирующие, болеутоляющие средства, поливитамины. Консультация невропатолога.

5. Для составления плана лечения предшествующий перелом нижней челюсти значения не имеет.

Пациент М., 26-ти лет обратился с жалобами на отлом части левого жевательного зуба верхней челюсти, боль при покачивании отломка.

Из анамнеза: 26 зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса. Две недели назад вернулся из туристической поездки, где отломилась часть пломбы. Неделю назад отметил неловкость при глотании. Накануне при жевании раскололся зуб.

При осмотре кожа лица обычной окраски. В полости рта на правой небной миндалине обнаружена язва округлой формы, с приподнятыми краями, застойно-красного цвета, боль при пальпации отсутствует, в основании определяется хрящевидный инфильтрат. Поднижнечелюстной лимфатический узел справа увеличен до 2,0 см, плотный, подвижный, пальпация безболезненна, пальпируется плотный тяж к узлу.

26 зуб розового цвета, на жевательной и дистальной поверхностях глубокая кариозная полость, на дне полости зуба – цемент. Обнаружена продольная трещина между передне-щечным и передне-небным буграми, уходящая под десну. При зондировании щечная часть коронки отделяется от небной. Боль при перкуссии.

Пс

1. Поставьте развернутый диагноз.

2. Окажите неотложную помощь.

3. Определите тактику ведения больного.

4. Определите сроки обследования и лечения, объем санации полости рта.

Дата добавления: 2017-01-14