Формулирование страхового случая и его элементов в правилах, условиях страхования

Страховая рента — регулярный доход страхователя (ежемесячный, ежегодный), связанный с получением пожизненной или временной пенсии за счёт расходования внесённой страховой премии.

Страховая выплата — денежная сумма, уплачиваемая страховщиком в соответствии с законом или договором страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю, третьему лицу после страхового случая.

Специфика объектов страхования с позиций их восстанавливаемости в различных отраслях обусловливает осуществление страховых вы­плат в форме страхового возмещения и страхового обеспечения. В от­раслях страхования имущества, гражданской ответственности и фи­нансовых рисков применяется термин «страховое возмещение», отра­жающий полную степень восстановления поврежденного объекта, предмета страхования.

Страховое возмещение — причитающаяся к выплате страхователю часть или полная сумма ущерба вследствие страхового случая. Устанавливается в пределах страховой оценки (лимита ответственности) и реального ущерба. Представляет собой финансовую компенсацию, выплачиваемую страховщиком для восстановления первоначального экономического положения страхователя (застрахованного лица). В личном страховании объекты не могут быть возмещены и восстановлены в первоначальном их состоянии. С позиций существования мате­риального мира человеческая жизнь бесценна и нет такой суммы денег, «равноценной» потере жизни, здоровья, трудоспособности. Поэтому в личном страховании используется термин «страховое обеспечение».

Страховое обеспечение — денежная сумма, согласованная в догово­ре и причитающаяся к выплате страхователю после страхового случая. Как правило, размер страхового обеспечения соответствует страховой сумме, указанной в договоре страхования, и устанавливается по жела­нию страхователя с согласия страховщика. Страховое обеспечение вы­плачивается независимо от сумм, причитающихся страхователю по другим договорам страхования, а также по обязательному социальному страхованию, социальному обеспечению и в порядке возмещения вреда. В других же отраслях страхования страховая выплата уплачивается в пределах страховой суммы и с учётом предыдущих выплат и по другим договорам страхования в отношении данного объекта.

В личном страховании существуют особенности и в формах уплаты страхового обеспечения. Это получение страхователем (застрахо­ванным лицом) страховой ренты, страхового пособия, оплаты меди­цинских расходов и т. п. в соответствии с условиями договора.

Целью страхователя при заключении договора страхования, как известно, является получение возмещения материального, экономического ущерба либо обеспечения в случаях причинения вреда его имущественным, финансовым и жизненным интересам или застрахованного лица. Поэтому формулирование основных положений в правилах страхования и условий договоров страхования, касающихся страхового случая, имеет важное значение при осуществлении страховых отношений как до его наступления, так и после реализации страхового риска. Оно обладает определёнными особенностями в зависимости от видов страхования. Так, в имущественном страховании при страховании от огня и сопутствующих рисков характерно формулирование страхового случая как события, связанного с наступлением различных опасностей, которые могут привести к возникновению ущерба (вреда). Например, имущество может быть застраховано на случай его гибели (утраты) или повреждения вследствие наступления таких событий, как:

— пожар (как правило, приводится определение пожара);

— удар молнии (как правило, приводится определение удара молнии);

— падение на застрахованное имущество пилотируемых летательных аппаратов или их частей (как правило, приводится определение того, что следует считать летательным аппаратом в смысле данных правил);

— взрыв паровых котлов, газохранилищ, газопроводов, аппаратов и других аналогичных устройств, а также взрыв взрывчатых ве­ществ и газа, употребляемого для бытовых и промышленных целей (как правило, приводится определение взрыва), и пр.

Определение страхового случая в виде перечисления опасностей яв­ляется общепринятым в российской практике страхования, имущества юридических и физических лиц.

В личном страховании страховой случай формулируется иначе, т. е. путём перечисления событий, при наступлении которых выплачивается страховое обеспечение. Например, в правилах страхования жизни на дожитие страховой случай формулируется следующим образом: «Страховым случаем признается дожитие страхователя (застрахованного лица) до возраста, предусмотренного договором страхования». В правилах смешанного страхования жизни к страховым случаям относятся следующие события:

— дожитие страхователя (застрахованного лица) до конца срока страхования;

— смерть страхователя (застрахованного лица) в период действия договора страхования;

— смерть в результате несчастного случая;

— инвалидность, травма страхователя (застрахованного лица) в результате несчастного случая и пр.

События, как следует из ст. 8 Гражданского кодекса, являются одним из оснований возникновения, изменения и прекращения гражданских прав и обязанностей. Такие события именуются в теории гражданского права юридическими фактами.

В экономической, правовой литературе и на практике к понятию «страхового случая» часто подходят упрощённо, называя таковым конкретные опасности, например стихийные бедствия, кража имущества, потеря прибыли и т. д. Однако такое понимание не отражает существа страхового случая как юридического факта. Например, при страховании имущества от наводнения самого факта стихийного бедствия ещё недостаточно для того, чтобы у страховщика возникла обязанность по страховой выплате. Должно иметь место также и уничтожение (гибель или повреждение) застрахованного по договору имущества в результате указанного события.

Поэтому страховой случай характеризуется как сложное экономическое, гражданско-правовое понятие и обладает признаками юридического состава, включающего в себя ряд необходимых элементов. При этом и сами элементы имеют определённые признаки, зависящие от вида страхования. Он представляет собой совокупность фактов, собы­тий и условий, порождающих возникновение, изменение или прекра­щение прав и обязанностей субъектов страховых правоотношений.

К основным элементам страхового случая относятся:

— страховое событие;

— последствия страхового события;

— причинно-следственная связь между страховым событием и его последствием.

Каждый элемент страхового случая должен чётко и подробно излагаться в правилах страхования по соответствующим видам страховых услуг.

1. Событие, наступление которого обусловливает нанесение ущерба страхователю (застрахованному лицу, выгодоприобретателю). Перечень страховых событий устанавливается в правилах страхования, законодательных актах об обязательном страховании и в договорах по добровольному страхованию.

При страховании имущества событиями такого рода являются: наступление рисков — пожар, удар молнии, взрыв при огневом страхова­нии (при страховании же машин и оборудования от поломок эти риски исключаются); буря, авария, хищение и т. д. Во многих видах личного страхования это могут быть заболевание, травма, смерть. Важным условием при этом является то, что названные события должны обладать признаками вероятности и случайности наступления, т. е. существует возможность его возникновения вне зависимости от воли страхователя (застрахованного лица, выгодоприобретателя). Отсутствие вероятности и случайности страхового события характеризует его как непризнание наличия страхового случая (ст. 963 Гражданского кодекса РФ).

Правила страхования или закон могут устанавливать исключения из перечня событий, наступление которых признаётся страховым случа­ем. Например, ст. 964 Гражданского кодекса предусматривает, что если законом или договором страхования не установлено иное, страховщик освобождается от обязанности предоставить страховую выплату, если страховой случай наступил вследствие:

— воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;

— военных действий, а также манёвров или иных военных мероприятий;

— гражданской войны, народных волнений всякого рода или забастовок.

Правила страхования содержат также специальные исключения из страхования, перечень которых зависит от особенностей каждого вида страхования, учитывает специфику имущественных интересов, кото­рые страхуются в рамках такого вида страхования, и т. д. Например, Правила страхования имущества не признают страховым случаем утрату (гибель), недостачу или повреждение застрахованного имущества, происшедшие вследствие самовозгорания, либо перепадов напряже­ния, либо обвала строения или его части, если обвал вызван ветхостью строения, и т. д.

2. Последствия наступления страхового события в соответствии с указанными специальными признаками, например, уничтожение (гибель), пропажа или повреждение имущества; утрата трудоспособности, смерть; обязательство возместить вред, причинённый имуществу другого лица, и т. д. при определенных условиях. Так, по некоторым правилам личного страхования утрата трудоспособности не считается страховым случаем, если она наступила по истечении одного года с момента несчастного случая (травмы).

3. Причинно-следственная связь между страховым событием и его последствием. Например, при страховании от несчастных случаев на производстве страховой случай не наступает, если утрата трудоспособности у застрахованного работника явилась результатом не травмы, а общего заболевания; по страхованию строений страховым случаем не признаётся факт, когда деревянное строение разрушилось в результате обвала по причине действия древесных грибков.

В страховании имущества дополнительно должен присутствовать ещё один, четвёртый, элемент — наличие у страхователя имущественного интереса в застрахованном имуществе в момент наступления страхо­вого события. Это важное уточнение, поскольку, если возникшие у страхователя убытки компенсированы, то даже при наличии перечисленных выше трёх элементов страховой случай будет считаться ненаступившим.

При определении состава страхового случая в правилах страхования или условиях договора страхования выбираются точные и однозначные в толковании формулировки и понятия, применяемые для обозначения тех или иных страховых событий. Например, при определении противоправных действий третьих лиц: «под противоправными действиями третьих лиц понимаются умышленные действия, направленные на уничтожение, повреждение застрахованного имущества, которые могут быть квалифицированы в соответствии с Уголовным кодексом РФ как грабёж (ст. 161 УК РФ), разбой (ст. 162 УК РФ), умышленное уничтоже­ние или повреждение имущества (ст. 167 УК РФ), уничтожение или по­вреждение имущества по неосторожности (ст. 168 УК РФ), хулиганство (ст. 213 УК РФ), вандализм (ст. 214 УК РФ)». Страхованием не покры­ваются и не возмещаются убытки, явившиеся следствием действий, квалифицированных следственными органами иначе, чем указано выше, либо совершённых страхователем или работающими у него лицами. Договор страхования устанавливает, что страховой случай должен наступить в течение периода действия страхования. При оценке страхового случая как юридического факта определяются все элементы страхового случая, которые должны произойти в установленный договором период страхования.

Действие договора страхования не всегда завершается выплатой страхового возмещения (обеспечения). Договор может быть прекращён и досрочно как по объективным, так и по субъективным причинам.

По объективным причинам договор страхования прекращается, если после вступления его в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай (п. 1 ст. 958 ГК РФ).

К таким обстоятельствам, в частности, относятся:

— гибель застрахованного имущества по причинам иным, чем наступление страхового случая;

— прекращение в установленном порядке предпринимательской деятельности лицом, застраховавшим предпринимательский риск или риск гражданской ответственности, связанной с этой деятельностью.

При досрочном прекращении (расторжении) договора страхования по причинам, не зависящим от воли сторон в указанных выше случаях, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование (п. 3 ст. 958 ГК РФ).

По субъективным причинам договор страхования может быть пре­кращён досрочно:

— при изменении обстоятельств, которые могут существенно по­влиять на увеличение страхового риска (ст. 959 ГК РФ);

— при существенном нарушении условий договора страхователем (ст. 944 ГК РФ);

— при нарушении правил страхования со стороны страховщика;

— по инициативе страхователя (выгодоприобретателя).

Страхователь обязан сообщать страховщику о ставших ему известными значительных изменениях в обстоятельствах, существенно влияющих на увеличение страхового риска (п. 1 ст. 959 ГК РФ).

Страховщик, в свою очередь, в связи с изменившимися обстоятельствами может потребовать изменения условий договора страхования или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличе­нию страхового риска. При отказе страхователя от изменений условий договора страховщик может расторгнуть договор (п. 2 ст. 959 ГК РФ). При этом он вправе требовать возмещения убытков, причинённых рас­торжением договора, если страхователь не исполнил своей обязанности сообщить об обстоятельствах, влекущих увеличение страхового риска (п. 5 ст. 453 ГК РФ), с зачётом уплаченных страхователем страховых взносов. На момент расторжения договора изменения в обстоятельствах, влияющих на увеличение страхового риска, должны сохранять силу. В противном случае договор не может быть расторгнут по инициативе страховщика (п. 5 ст. 959 ГК РФ).

Существенное нарушение условий договора страхователем снимает ответственность страховщика по возврату уплаченной страховой премии (ст. 958 ГК РФ). При нарушении правил страхования со стороны страховщика уплаченная страховая премия возвращается страхователю в полном объёме.

По инициативе страхователя (выгодоприобретателя) договор может быть расторгнут в любой момент его действия. При этом уплаченная страховщику страховая премия подлежит возврату страхователю за вычетом понесённых расходов, предусмотренных структурой тарифной ставки, и с учётом неистекшего срока договора. Исключение составляет долгосрочное страхование жизни, при котором срок действия до­говора не влияет на сумму возвращаемой страховой премии, то есть подлежат возврату лишь понесённые расходы страховщика. Отсутствие выплат и заявленных претензий за истекший срок является также важным условием возврата страховой премии страхователю.

Кроме оснований, специально предусмотренных для договора стра­хования, досрочное прекращение страховых правоотношений возможно и по общим основаниям: ликвидация страховщика либо ликвидация или смерть страхователя.

При прекращении договора страхования вследствие смерти или ликвидации страхователя страховщик возвращает уплаченную страховую премию в наследственную массу для последующего распределения пропорционально времени действия договора страхования.

Страховое сторно (итал. stomo — перевод счёта) — число досрочно прекращённых договоров страхования в связи с объективными и субъективными причинами их расторжения. Означает исправление (перевод) страхового портфеля на отчётную дату. Процентное отношение страхового сторно к расчётному страховому портфелю представляет собой показатель — процент сторно, используемый для оценки деятельности страховщика:

% сторно = Д сторно / РСП *100%,

где Д_сторно — количество сторнированных (расторгнутых) договоров страхования за отчётный период;

РСП — расчётный страховой портфель.

Расчётный страховой портфель — число действующих договоров страхования на отчётную дату, увеличенное на количество выбывших за отчётный период договоров в связи с окончанием срока страхования, наступлением страховых случаев и досрочным прекращением срока действия страхования. Данный показатель отражает уровень развития страховых операций в страховой компании, и его динамика свидетельствует о качественной стороне деятельности страховщика. Расчётный страховой портфель (РСП) определяется по следующей формуле:

РСП = Дотч.д +Докон + Дсв +Дстор,

где Дотч.д — число действующих договоров на отчётную дату;

Докон — число договоров, срок действия которых истёк в отчётном периоде;

Дсв — число договоров, по которым наступил страховой случай и осуществлены страховые выплаты в полном объёме страховой ответственности;

Дстор — число договоров, расторгнутых по объективным и субъективным причинам.

Редуцирование (нем. reduzieren — уменьшать, сокращать) — уменьшение размера первоначальной страховой суммы по договорам долгосрочного страхования жизни по инициативе страхователя или возврат ему части уплаченной страховой премии в связи с досрочным расторжением договора по определённым причинам. Например, с прекращением уплаты очередных взносов по долгосрочному страхованию жизни, когда страхователь имеет право на выкупную сумму.

Выкупная сумма — подлежащая выплате страхователю часть резерва взносов, образовавшегося по долгосрочному страхованию жизни на день прекращения действия договора. Если договор расторгнут по уважительным причинам (указанным в договоре) или прекращена уплата очередных страховых платежей, то договор теряет силу в соответствии с законодательством. При этом страхователь имеет право на получение части накопившегося страхового резерва за истекший период времени, которая и является выкупной суммой (ВС). Рассчитывается она в целом по страховой компании за отчётный период по следующим формулам:

ВС= Дред*(Пстр^ср – Нср) или ВС = Пстр^общ – Нср * Дред,

где Д_ред — число договоров, подлежащих редуцированию;

Пстр^ср — страховая премия средняя, приходящаяся на один договор в отчётном периоде;

Н_ср — нагрузка в структуре тарифной брутто-ставки в среднем на один договор;

Пстр^общ — общая страховая премия, собранная за отчётный период в страховой компании.

Выкупная сумма выплачивается по истечении некоторого установленного договором срока, и её размер определяется как сумма взносов, внесённых страхователем к моменту расторжения договора за вычетом нагрузки в структуре тарифной брутто-ставки. По отдельному договору долгосрочного страхования жизни выкупная сумма соответствует стоимости страхового риска на дату прекращения действия договора и рассчитывается по формуле

Вс = T_н * t_ред * Ч_с,

где T_н — цена страхового риска, выраженная нетто-ставкой в структуре тарифной брутто-ставки;

t_ред — период редуцирования, соответствующий сроку действия до­говора на момент его расторжения;

Ч_с – число сотен страховой суммы по конкретному договору страхования.

Редуцирование страхового полиса предусматривает и уменьшение страховой суммы при прекращении уплаты взносов по долгосрочному страхованию жизни. При этом страховая сумма уменьшается пропор­ционально отношению доли уже уплаченных взносов к страховой пре­мии, которую следовало бы уплатить по договору.

Обратный процесс называется восстановлением редуцированного полиса и предполагает уплату страхователем всех недоплаченных взно­сов и дополнительного платежа — установленного технического процента.

В соответствии со страховым законодательством по долгосрочному страхованию жизни в развитых странах предусматривается полный воз­врат уплаченных страховых взносов в период выжидательного срока. Страхователь имеет право на получение выжидательной премии, которая соответствует сумме внесённой страховой премии (единовременной или рассроченной) без каких-либо удержаний со стороны страховщика.

Риторно — количество расторгнутых страхователями договоров страхования без уважительных причин за отчётный период. Уплаченные по ним взносы не возвращаются страхователям и направляются на покрытие соответствующих финансовых потерь страховщика. Сумма удержанной страховой премии (единовременной или рассроченной) называется риторно-премией, которая влияет на общие доходы страховщика.

Дата добавления: 2014-12-27